建筑工程投保申請書

建筑工程投保申請書

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順序號│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人

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│所有人 │ │

１ ├─────────┼───────────┼──────────

│承包人 │ │

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│轉(zhuǎn)承包人 │ │

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│其他關(guān)系方 │ │

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２ │工程名稱及地點(diǎn)

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│ 工程期限

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│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日

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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日

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│ 試車、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日

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│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │

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│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額

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４ │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額

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│ （１）建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及│ │

│材料） │ │

│ （２）所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │

│ （３）安裝工程項(xiàng)目 │ │

│ （４）建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（另附清│ │

│單） │ │

│ （５）場地清理費(fèi) │ │

│ （６）工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │

│ （７）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│ │

│產(chǎn)（列明名稱） │ │

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│ 物質(zhì)損失總投保金額

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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額

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５ │ 危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額

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│ 地震、海嘯 │ │

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│ 洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │

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│ 工程詳細(xì)情況

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│體積：長、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │

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│地基施工方法、挖掘深度 │

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│主體工程施工方法 │

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│建筑材料 │

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│拆除項(xiàng)目 │

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│ 工地及附近自然條件情況

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│ 地形特點(diǎn) │

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７ │ 地質(zhì)及底土條件 │

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│ 地下水位 │

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│ 最近的河、潮、海的名稱、距離和以往 │

│ 最低、一般和最高水位 │

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│ 以往最大降雨量記錄 │

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│ 以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │

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│是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項(xiàng)：

│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額

８ │ 賠償限額 免賠額

│ ａ 人身傷害

│ 每人

│ ｂ 財(cái)產(chǎn)損失

│ （２）總賠償限額

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９ │是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請列明保證期期限：

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１０ │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？

│如是，請列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：

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請隨同本申請書提供下列文件：

（１）工程合同 投保人簽章

（２）承包金額明細(xì)表

（３）工程設(shè)計(jì)書

（４）工程進(jìn)程表

（５）工地地質(zhì)報(bào)告

（６）工地略圖

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

建筑工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單

保險(xiǎn)單號：＿＿＿＿＿

中國人民保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保建筑工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。

上述投保申請書為本保險(xiǎn)單的組成部分。

明 細(xì) 表

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投保人姓名和地址 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份

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建筑工程名稱和地點(diǎn) │

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│

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物質(zhì)損失

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投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額

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１．建筑工程（包括永久和臨時(shí)工程及物料） │ │

２．所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │

３．安裝工程項(xiàng)目 │ │

４．建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備（加附清單） │ │

５．場地清理費(fèi) │ │

６．工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │

７．所有人或承包人在工地的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱） │ │

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物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額

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特種危險(xiǎn)賠償限額

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危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額

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地震、海嘯 │ │

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洪水、暴雨、風(fēng)雨 │ │

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第三者責(zé)任

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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │賠償限額☆ │免賠額

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１．人身傷亡 │ │

每 人 │ │

總 額 │ │

２．財(cái)產(chǎn)損失 │ │

總賠償限額 │ │

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注：每次事故引起的損失的賠償限額

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保險(xiǎn)期限

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建筑期限： │加保的保證期限

自 年 月 日起 │ 自 年 月 日起

至 年 月 日止 │ 至 年 月 日止

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保險(xiǎn)費(fèi)總額

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附加條款及／或批文

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保險(xiǎn)公司

投保申請書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

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