投保申請書（安裝工程）

安裝工程一切險(xiǎn)投保申請書

本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。

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順序號│

工程關(guān)系方

│

姓名和地址

│

是否被保險(xiǎn)人？

───┼───────────┼───────────┼────────

│所有人

│

│

１

├───────────┼───────────┼────────

│承包人

│

│

├───────────┼───────────┼────────

│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│

│

│人或出口商

│

│

├───────────┼───────────┼────────

│其他關(guān)系方

│

│

───┼───────────┴───────────┴────────

２

│工程名稱及地點(diǎn)

───┼────────────────────────────────

│

工程期限

３

├──────────────┬─────────────────

│

首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期

│

年

月

日

├──────────────┼─────────────────

│

安裝期限

│自

年

月

日至

年

月

日

├──────────────┼─────────────────

│

試車、考核期限

│自

年

月

日至

年

月

日

├──────────────┼─────────────────

│

預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期

│

───┼──────────────┴─────────────────

│

物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額

├────────────────────┬─────┬─────

４

│

投保項(xiàng)目

│

投保金額

│

免賠額

├────────────────────┼─────┼─────

│

（１）安裝項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明）

│

│

│

（２）土木建筑工程項(xiàng)目

│

│

│

（３）場地清理費(fèi)

│

│

│

（４）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│

│

│產(chǎn)（列明名稱）

│

│

├────────────────────┴─────┴─────

│

物質(zhì)損失總投保金額

───┼────────────────────────────────

│

特種危險(xiǎn)賠償限額

├────────────────────┬─────┬─────

５

│危險(xiǎn)種類

│

賠償限額

│

免賠額

├────────────────────┼─────┼─────

│地震、海嘯

│

│

├────────────────────┼─────┼─────

│洪水、暴雨、風(fēng)暴

│

│

───┼────────────────────┴─────┴─────

│

被安裝機(jī)器設(shè)備的情況

６

├──────────────────────────┬─────

│

如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│

│商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│

│、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值

│

├──────────────────────────┼─────

│

安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管方法

│

───┼──────────────────────────┴─────

│

工地及附近的自然條件情況

├──────────────────────────┬─────

│地形特點(diǎn)

│

├──────────────────────────┼─────

７

│地質(zhì)及底土條件

│

├──────────────────────────┼─────

│地下水位

│

├──────────────────────────┼─────

│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│

│位

│

├──────────────────────────┼─────

│以往最大降雨量記錄

│

├──────────────────────────┼─────

│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄

│

───┼──────────────────────────┴─────

│是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項(xiàng)：

│

（１）每次事故的賠償限額及免賠額

８

│

賠償限額

免賠額

│

Ａ

人身傷害

│

每人

│

Ｂ

財(cái)產(chǎn)損失

│

（２）保險(xiǎn)單總賠償限額

───┼────────────────────────────────

９

│是否投保保證期保險(xiǎn)？如是，請列明保證期期限：

───┼────────────────────────────────

１０

│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？

│如果，請列明保險(xiǎn)公司名稱，保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：

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請隨向本申請書提供下列文件：

（１）工程合同

投保人簽章

（２）承包金額明細(xì)表

（３）工程設(shè)計(jì)書

（４）工程進(jìn)程表

（５）工地地質(zhì)報(bào)告－－

（６）工地略圖

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單

保險(xiǎn)單號：＿＿＿＿＿

交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。

上述投保申請書為本保險(xiǎn)單的組成部分。

明

細(xì)

表

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投保人姓名和地址

│

被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份

───────────────┼────────────────────

│

───────────────┤

建筑工程名稱和地點(diǎn)

│

───────────────┤

│

───────────────┴────────────────────

物質(zhì)損失

────────────────────────┬──────┬────

保險(xiǎn)項(xiàng)目

│

保險(xiǎn)金額

│

免賠額

────────────────────────┼──────┼────

１．安裝項(xiàng)目

│

│

（１）

│

│

（２）

│

│

（３）

│

│

（４）

│

│

（必要時(shí)附清單列明）

│

│

（５）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅

│

│

（６）安裝費(fèi)

│

│

２．土木建筑工程項(xiàng)目

│

│

３．場地清理費(fèi)

│

│

４．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）│

│

────────────────────────┴──────┴────

物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額

────────────────────────────────────

特種危險(xiǎn)賠償限額

────────────────────────┬──────┬────

危險(xiǎn)種類

│

賠償限額

│

免賠額

────────────────────────┼──────┼────

地震、海嘯

│

│

────────────────────────┼──────┼────

洪水、暴雨、風(fēng)雨

│

│

────────────────────────┴──────┴────

第三者責(zé)任

────────────────────────┬──────┬────

保險(xiǎn)項(xiàng)目

│賠償限額☆

│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

１．人身傷亡

│

│

每

人

│

│

總

額

│

│

２．財(cái)產(chǎn)損失

│

│

────────────────────────┼──────┼────

總賠償限額

│

│

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注：每次事故引起的損失的賠償限額

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保險(xiǎn)期限

───────────────┬────────────────────

安裝期限：包括試車考核期

天

│加保的保證期限

自

年

月

日起

│

自

年

月

日起

至

年

月

日止

│

至

年

月

日止

───────────────┴────────────────────

保險(xiǎn)費(fèi)總額

────────────────────────────────────

附加條款及／或批文

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投保申請書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

＿＿＿＿＿保險(xiǎn)公司

保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

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