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診斷與鑒別診斷
鑒別診斷在現(xiàn)代醫(yī)學里面,是指根據(jù)患者的主訴,與其他疾病鑒別,并排除其他疾病的可能的診斷。下面是小編整理的診斷與鑒別診斷的內(nèi)容,一起來看看吧。
【心血管系統(tǒng)】
1.慢性心功能不全、心功能1-2級、心臟長大:依據(jù):①老年患者,病程長,本次加重為亞急性起;②以"反復心累、氣促5+年,復發(fā)加重1+月"為主要表現(xiàn)。長期在我院門診診治,診斷為"擴心?全心長大、心律失常,頻發(fā)早搏?Af?肺結(jié)核?脊柱結(jié)核?",予以"倍他樂克、卡托普利"及"安體舒通、雙克、速尿"等利尿藥治療后可緩解,近兩年+來病情反復發(fā)作,漸加重,出現(xiàn)雙下肢反復水腫,有時安靜休息也可有心累、氣促。1+月前患者受涼后,上述癥狀發(fā)作并加重,伴有咳嗽;③入院查體:T 37.2℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 121/81mmHg。半臥位。口唇輕微發(fā)紺。雙下肺可聞及少許中細濕羅音。左側(cè)第6肋間隙鎖骨中線外2厘米處可見心尖搏動,面積約2×2cm2,心濁音界向左擴大,心率100次/分,律不齊,心音有力,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。④床旁心電圖:竇性心律、室性早搏(偶發(fā))、頻發(fā)房早、低電壓(肢體導聯(lián))、ST-T改變(輕度)、下側(cè)壁心肌缺血。故首先考慮診斷本病,必要時可行心臟彩超等檢查,進一步明確病因為冠心病還是心肌病。
鑒別診斷:急性心力衰竭:該病起病較急,既往可有高血壓等病史,臨床表現(xiàn)主要為;嚴重呼吸困難、強迫坐位、面色蒼白、煩躁、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰等表現(xiàn),查體可有血壓下降或升高、雙肺滿布哮鳴或濕鳴。心臟聽診看聞及、第一心音減弱、奔馬律等。與患者病情不相符,暫不考慮該病。應密切觀察病情變化。
冠心。3.冠狀動脈性心臟病、側(cè)壁心肌缺血:依據(jù):①.患者有高血壓史;②.入院查ECG提示:側(cè)壁心肌缺血,必要時行冠狀動脈造影明確診斷。
高血壓:2級高血壓(高危)、左室壁肥厚、竇性心律、心功能Ⅱ級:依據(jù):①.患者既往高血壓史2年,最高SBP達170mmHg,平素爬坡時感心累、氣促,曾行UCG提示:左室壁肥厚,診斷成立。
2.3級高血壓(極高危):依據(jù):該患者有高血壓及腦梗塞病史2年,本次入院多次測血壓SBP均達180mmHg,該病應考慮;待病情穩(wěn)定后行彩色多普勒檢查了解靶器官損害情況。
原發(fā)性高血壓1級(高危);依據(jù)老年患者、發(fā)現(xiàn)血壓高6年,長期降壓治療,故診斷。入院后可再行相關檢查了解有無心臟肥厚、動脈硬化、視網(wǎng)膜病變等其它靶器官損害依據(jù)。
3級高血壓,高危,左房擴大,竇性心律,心功Ⅱ-Ⅲ級:依據(jù):患者高齡,1年前在我院住院診斷高血壓、高心病,出院后未正規(guī)服藥及監(jiān)測血壓,入院時查BP:174/104mmHg,故診斷,可行B超、心彩超了解有無相關靶器官損害。
1.3級高血壓、極高危組,依據(jù):①.老年女性,起病急;②.以"頭昏"為主要表現(xiàn)。門診測血壓160-165/80-85 mmHg2。門診醫(yī)師予以口服"硝苯地平緩釋片5mg"經(jīng)休息后血壓降至140-150/80-85mmHg.③.入院查體:158/80mmHg血壓偏高。故應予以診斷?尚24小時動態(tài)血壓助診。
鑒別診斷:繼發(fā)性高血壓:
1).腎性高血壓?患者既往無解血尿、蛋白尿、顏面眼瞼浮腫的腎實質(zhì)性疾病的病史;患者老年發(fā)病,查體未發(fā)現(xiàn)腹背部血管雜音,腎血管性高血壓可能性小,但患者近一月有尿頻、夜尿增多的表現(xiàn),應警惕繼發(fā)腎性高血壓病的可能,已安排患者檢查腎功,必要時行腎動脈彩超探察,明確診斷。
2).內(nèi)分泌性高血壓;患者有高血壓及頭昏表現(xiàn),但頭昏不劇烈,經(jīng)口服降壓藥或休息后血壓有所下降;颊呒韧鶡o低鉀病史,原發(fā)性醛固酮增多癥不考慮,可行血電解質(zhì)檢查以排除。
【呼吸系統(tǒng)】
1.慢性支氣管炎伴雙肺感染、雙肺肺大泡:依據(jù):①.老年男性,慢性病程,急性起病.②以"反復咳、痰、喘"為主要表現(xiàn),連續(xù)多年發(fā)作,每年持續(xù)時間達3月以上.③.長期大劑量吸煙史;④.入院查體:唇紺,桶狀胸,肋間隙稍增寬,雙肺聞及干啰音;⑤.血分析:Gran% 85.7%,市一醫(yī)院胸片:慢性支氣管炎伴感染、肺心病征象,雙肺肺大泡,診斷上應予以考慮。
鑒別診斷:
1).支氣管哮喘?本病有家族史及過敏史,以陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、喘息、咳嗽為主要表現(xiàn),發(fā)病間歇期一切如常人,與本病不符,不考慮。
2).肺結(jié)核?該病除慢性咳嗽外還常伴潮熱、盜汗、咯血的結(jié)核中毒癥狀,與該患者病情不符合,不考慮;
3)支氣管哮喘:患者有咳嗽、咯痰、肺部干鳴,但發(fā)病年齡晚,無發(fā)作性哮喘,暫不考慮診斷。
4)心源性哮喘:常見于左心衰竭,多有高血壓、冠心病、風心病二尖瓣狹窄等病史及體征,?┓奂t泡沫痰,左心界擴大,心率快,心尖區(qū)奔馬律。胸片可見心臟增大、肺淤血征,目前該患者無相應病史及體征。
2、慢性支氣管炎急發(fā);依據(jù):①老年男性,起病急,病程長。②以"反復咳嗽、咯痰10+年"為主要表現(xiàn),受涼及天氣變化為其誘因。③入院查:雙肺呼吸音稍粗,可聞散在哮鳴。④血分析:WBC:7.8×109/L,Gran%:59.9%,Lymph 26%,基本正常。故考慮診斷。入院后可再行胸片等相關檢查助診。
鑒別診斷:
1)支氣管擴張;患者雖有咳嗽、咯痰現(xiàn)象,但無長期反復大量膿痰史,查體并無局限性肺部濕羅音,除典型癥狀外診斷主要依靠高分辨CT或支氣管碘油造影。目前依據(jù)不足?稍傩行仄蚍蜟T排除。
2)肺癌;支持點:患者老年男性,不支持點:無長期大量吸煙史,咳嗽性質(zhì)無改變,無胸痛、咯血、進行性消瘦等癥狀,可再行胸片、CT檢查助診排除。
3)肺結(jié)核;患者無潮熱、盜汗癥狀,可能性小,必要時可再痰查抗酸桿菌、結(jié)核抗體、PPD試驗等排除。
3.間質(zhì)性肺炎:依據(jù)①老年男性,起病急,病程較短;②.以“咳嗽、咯痰、心累、痰中帶血”為主要表現(xiàn),無其它伴隨癥狀;③.查體:咽充血,雙肺呼吸音稍減低,無羅音。④胸片示右肺慢性間質(zhì)炎變?紤]本病。
鑒別診斷:
1)支氣管擴張癥:也可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰,但常為膿性痰液或伴咯血,典型者胸片可見蜂窩狀改變,除典型癥狀外診斷主要依靠高分辨CT或支氣管碘油造影。
2)肺結(jié)核:該病也可有咳嗽、咯痰、痰中帶血,但患者病史短,無結(jié)核中毒癥狀,無結(jié)核病家族史及結(jié)核病患者接觸史,暫難考慮該病。必要時查結(jié)核菌素試驗及血抗結(jié)核抗體試驗,查痰中抗酸桿菌。
1.慢性支氣管炎伴感染;依據(jù):①老年男性,起病快,病程長。②以"反復咳嗽、咯痰30+年,活動后心累、氣促10+年,復發(fā)加重2+月"為主訴,受涼常為其誘因,每年持續(xù)時間達3月以上。本次復發(fā)加重2+月入院;③既往大量吸煙史,曾以"慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病"多次在我院住院。④查體:桶狀胸,雙肺叩過清音,雙肺呼吸音低,偶可聞及少許干濕鳴,未聞及胸膜摩擦音。入院后可再行胸片助診。
鑒別診斷:1)肺結(jié)核?患者雖有咳嗽、咯痰,但患者無潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,既往胸片未提示結(jié)核病灶,可排除。2)肺癌?患者高齡男性,既往長期大劑量吸煙史,但無消瘦、咯血、胸痛等癥狀,暫不考慮,必要時可查胸片明確。3)支氣管擴張癥:也可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰,但常為膿性痰液或伴咯血,典型者胸片可見蜂窩狀改變,除典型癥狀外診斷主要依靠高分辨CT或支氣管碘油造影。目前依據(jù)不足。
1.肺部感染,依據(jù):①中年男性,起病緩,病程短;②以"左下側(cè)胸痛、咳嗽、咯痰"為主要表現(xiàn)。因受涼起病,咳嗽、咯黃色膿痰,易咯出。③查體:咽部稍充血,雙肺呼吸音略低。④輔查:2010/12/07門診血分析:WBC:11.5×109/L,Gran%:63.1%;胸片:支氣管炎伴雙下肺輕度感染征象。故診斷。可行痰培養(yǎng)助診。
鑒別診斷:1.肺Ca:依據(jù):該病可有咳嗽、咯血痰、聲嘶、咳嗽的性質(zhì)改變,胸痛、胸悶、消瘦等癥狀,胸片有占位等現(xiàn)象,但患者目前胸片檢查不支持,故暫不考慮該診斷。必要時可行肺CT、纖維支氣管鏡等檢查助診。2.急性支氣管炎,該病可有咳嗽、咯痰、發(fā)熱等不適,肺部羅音不固定,胸片檢查不支持,故不考慮該診斷。
3.肺心。郝苑卧葱孕呐K病、右房室肥大、竇性心動過速、慢性右心功能不全:依據(jù):①.患者有上述慢支炎病史,近兩年病后反復肢腫,本次病后感心累、氣促較明顯;②.PE:頸靜脈稍顯充盈,劍下捫及心搏;③.ECG:竇性心動過速、電軸極右偏、右房室肥大,必要時行UCG檢查助診。
4. 急性上呼吸道感染:依據(jù):①學齡兒,起病急,病程短;②以"咽痛、發(fā)熱"為主要表現(xiàn)。伴輕微咳嗽、畏寒,測體溫為37.8℃;③入院查:T: 37.0℃,咽部充血,雙側(cè)扁桃體均Ⅰ度大,心肺腹無異常。④血WBC 13.2×109/L,Gran 81.0%。故診斷成立。
鑒別診斷:急性支氣管炎:患兒雖然有輕微咳嗽,查血象WBC 13.2×109/L,Gran 81.0%,但患兒無氣喘,無肺部異常體征,暫不考慮。
胸腔積液:初步診斷為:1.胸腔積液查因:依據(jù):中年女性患者,以右側(cè)胸痛為主。查體:氣管居中,胸廓對稱,雙肺呼吸音正常,未聞及干濕鳴音。胸部透視提示右側(cè)胸腔積液?紤]原因有:1)炎性胸水:肺部非特異性細菌感染有時可導致胸水,但需排除結(jié)核、腫瘤方考慮。另外如一般抗感染治療后胸水吸收則有助于此診斷。應考慮。可予胸片、胸腔B超檢查助診。2)結(jié)核性胸水:中年患者,急性病程。無進行性消瘦及咯血,目前患者雖無結(jié)核中毒癥狀。可胸腔穿刺了解胸水性質(zhì)、查抗酸桿菌及血沉、結(jié)核抗體、PPD試驗協(xié)助診斷,胸水減少后可復查胸片。3)癌性胸水:患者中年,雖無明顯消瘦、咯血,但應警惕本病可能,應行胸水脫落細胞檢查。必要時行腫瘤標記物、肺CT及纖支鏡等協(xié)助診斷。4)心源性胸水:患者無心臟病病史及心衰癥狀、體征,無雙下肢水腫,故心功能不全引起暫不考慮。5)低蛋白血癥:本病也可引起胸腔、腹腔等積液,但患者無長期納差及貧血或肝病史,可查血漿蛋白排除。
胸腔積液:考慮原因有:1)炎性胸水:肺部非特異性細菌感染有時可導致胸水,但需排除結(jié)核、腫瘤方考慮。另外如一般抗感染治療后胸水吸收則有助于此診斷。應考慮。可予胸片、胸腔B超檢查助診。2)結(jié)核性胸水:老年患者,慢性病程。查血C-反應蛋白 197.7 mg/L 血沉 40mm/L,已服用抗結(jié)核藥3月后出現(xiàn)胸水,不好考慮,也可行胸腔穿刺了解胸水性質(zhì),反復查抗酸桿菌及血沉、結(jié)核抗體、PPD試驗協(xié)助診斷。3)癌性胸水:患者老年,吸煙1包/日 x 20+年,雖無咯血,但已服用抗結(jié)核藥3月出現(xiàn)胸水應警惕本病可能,血C-反應蛋白 197.7 mg/L,行胸水脫落細胞檢查。必要時行腫瘤標記物、肺CT及纖支鏡等協(xié)助診斷。4)心源性胸水:患者無心臟病病史及心衰癥狀、體征,無雙下肢水腫,故心功能不全引起暫不考慮。5)低蛋白血癥:本病也可引起胸腔、腹腔等積液,但患者無長期納差及貧血或肝病史,可查血漿蛋白排除。2.肺部感染:老年男性,咳嗽,左肺底部可聞及細濕鳴音,血分析: WBC 13.3×109/L
Gran%:91.2%,要診斷。
【消化系統(tǒng)】
1.急性胃炎:依據(jù):①.青年男性,起病急,病程短,病前確切進食辛辣食物史;②.以"上腹部疼痛"為主癥,PE:上腹部輕壓痛,無肌緊張、反跳痛;診斷上應首先考慮。
鑒別診斷:
1).急性胰腺炎?該病以持續(xù)性上腹部疼痛為主癥,腹痛劇烈,伴惡心、嘔吐、腹部明顯壓痛 ,程度明顯重于該患者,必要時行胰腺彩超檢查助診。
2).急性膽囊炎?該患者既往無膽囊結(jié)石病史,右側(cè)腹部無壓痛,莫非氏征陰性,該病可能性小,必要時行腹部彩超檢查明確。
1.急性胃炎;依據(jù):①青年女性,起病急,病程短;②. 以"頭昏、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐"為主要表現(xiàn)。因晚餐后進食炒花生,出現(xiàn)上腹飽脹不適,惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物4-5次。③.入院查:急性痛苦面容,面色蒼白,唇稍干燥,腹軟,上腹部壓痛,壓痛點無固定,無反跳痛、肌衛(wèi),腸鳴稍活躍。④輔查:2010/11/17門診腹部平片:未見液氣平面及膈下游離氣體。入院后查血分析:WBC:13.5×109/L,Gran%:89.0%。故診斷。
鑒別診斷:
1.急性上呼吸道感染(胃腸型),依據(jù):支持點:該病有腹痛、腹瀉、畏寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽為主,患者目前癥狀與該病情不第一文庫網(wǎng)符。故不考慮該診斷。
2.腸梗阻,依據(jù):該病以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門不排氣為主,查體可見腸型,目前B超、腹部平片不支持,故依據(jù)不足,暫不考慮該診斷。
1.急性胃炎:依據(jù):①.老年男性,起病急,病程短;②.以"腹脹、打嗝、嘔吐"為主癥;③. PE:腹軟,上腹正中輕壓痛,無肌緊張、反跳痛,診斷上應考慮。
鑒別診斷:
1).急性腸梗阻?患者雖有腹脹、嘔吐,但肺部無明顯膨隆,近期有解大便史,腹透未見腸腔積液,該病依據(jù)不足;
2).急性胰腺炎?該病有明顯腹痛,腹部彩超提示:胰腺體積增大,與該患者臨床表現(xiàn)不符合,該病不考慮;
1.急性胃炎:依據(jù):①.老年女性,起病急,病程短;②.以"陣發(fā)性饑餓感、打嗝"為主癥;③.無黑便、嘔血等消化道出血表現(xiàn),上腹部胃區(qū)無明顯壓痛,診斷上應考慮。
鑒別診斷:
1).消化性潰瘍?患者在秋冬季節(jié)出現(xiàn)陣發(fā)性饑餓感,進食后減輕,需警惕,可查大便隱血,必要時行胃鏡檢查明確診斷。
2).胃癌?患者高齡,出現(xiàn)類似消化性潰瘍樣上腹部疼痛,需警惕該病,患者左鎖骨上淋巴結(jié)不腫大,必要時行胃鏡檢查助診。
1.急性胃炎:依據(jù):①老年女性,病程短,急性起病。②以"惡心、嘔吐半+天"為主要表現(xiàn),病前半小時+患者進食可疑不潔食物。感上腹難受,并先后惡心、嘔吐進食的食物及胃液10余次,每次量數(shù)克至數(shù)十克,非噴射性,無嘔吐咖啡色物質(zhì)。隨后解黃色成形軟大便兩次,無里急后重感,無粘液膿血。先后口服"藿香正氣液、654-2片、速效救心丸、穩(wěn)心顆粒、感冒清"等藥后,患者今晨精神食欲有好轉(zhuǎn),但仍惡心、嘔吐含膽汁的胃液2次,感頭昏,動則加重。故首先考慮本病。
鑒別診斷:(1)眩暈綜合征:該病也可出現(xiàn)惡心、嘔吐,但多伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等,多無明顯誘因。于患者情況稍有不符,暫不考慮。(2)高血壓。涸摬】蓪е禄颊邍I吐、惡心,但在血壓未被有效控制的情況下多不能緩解,與患者情況不符,故暫不考慮。
1.藥物性胃腸炎、輕度脫水,依據(jù):①患者老年女性,起病急,病程短;②以"腹痛、腹瀉 、惡心、嘔吐"為主要表現(xiàn)。因排大便困難,在當?shù)卦\所診治予以中藥治療(具體用藥不詳)后起病,伴有發(fā)熱,感口干,全身酸痛、乏力。③查體:神清神萎,皮膚彈性差,口唇略蒼白,干燥,腹軟,中下腹壓痛,無反跳痛、肌衛(wèi)及包塊,腸鳴不活躍。故診斷,可行大便常規(guī)、培養(yǎng)等檢查助診。
鑒別診斷:
1)細菌性痢疾,依據(jù):患者無不潔飲食史,雖有腹痛、腹瀉等癥狀,雖無膿血便及里急后重,目前不排除該診斷的可能,可進一步檢查排除。
2)腸套疊,依據(jù):患者老年女性,有腹痛、腹瀉 、惡心、嘔吐,查體中下腹壓痛,腸鳴不活躍。不排除劇烈腹瀉后導致腸套疊的可能,可行B超、腹部平片檢查助診。
2.消化道出血:依據(jù):①患者為老年女性,起病急,病程短。②以"反復黑便3+天"為主要表現(xiàn)。無明顯誘因。初解黑便每日2-3次,每次數(shù)十克左右,伴輕微頭昏、乏力。在家自服"云南白藥散劑"后大便一度轉(zhuǎn)黃,但今日再次出現(xiàn)解數(shù)
十克黑便。③3+年來患者反復因"消化道出血"在本院內(nèi)科兩次住院治療,均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。④查體:腸鳴6-8次/分。⑤2010/11/20 本院門診:大便常規(guī):稀血便。鏡檢:紅細胞少。隱血(++++)。故診斷首先考慮本病。至于造成出血的原因以上消化道出血可能最大,須考慮于病情稍穩(wěn)定后做胃鏡等明確是否存在潰瘍、腫瘤等。
鑒別診斷:痔瘡出血:患者雖然于入院查體時見肛門截石位1點處有一約0.5×0.5×0.5cm3的外痔,但患者大便為黑便,查體也未見外痔出血,故本診斷暫不考慮。
1.上消化道出血:依據(jù):①老年男性,起病急,病程短;②以"反復嘔血一月+"為主要表現(xiàn)。病前無明顯誘因。初為嘔鮮紅色血液約1000毫升,在外院住院期間仍反復嘔血約4-5次,每次數(shù)百毫升左右,均經(jīng)治療后暫能維持穩(wěn)定,最近一次出血時間為五天前,現(xiàn)已予以患者少量進食流質(zhì)。大便為黑色柏油樣大便,每次量不定。診斷明確。
鑒別診斷:下消化道出血:本病可以以解鮮紅色血大便為發(fā)病癥狀,多無嘔血表現(xiàn)。與患者情況不符,故可排除本病。
2.食道-胃底靜脈曲張出血?患者于10+年前即被診斷為"肝硬化",未予以正規(guī)治療,于近兩年反復出現(xiàn)"消化道出血",均在成都的醫(yī)院治療穩(wěn)定后出院。本次出血量大,多次出血。故須考慮為本病。
3.肝硬化(失代償期)伴腹水:患者于10+年前即被診斷為"肝硬化",未予以正規(guī)治療,于近兩年反復出現(xiàn)"消化道出血",均在成都的醫(yī)院治療穩(wěn)定后出院。本次在上級醫(yī)院住院治療,仍診斷"肝硬化伴食道-胃底靜脈曲張出血"。入院后查體發(fā)現(xiàn)患者全身水腫明顯,腹部移動性濁音陽性,故須考慮本病,可查肝功、彩超等進一步明確。
3.肝功異常(轉(zhuǎn)氨酶升高):患者入院急診肝功提示:ALT 62u/L、AST 73u/L,肝功損害原因,有待進一步檢查。
4.酒精性肝硬化(失代償)、低蛋白血癥、輕度脾大、腹腔大量積液、肝腎綜合征:依據(jù):①.老年男性,慢性病程;②.以"腹脹、乏力"為主要表現(xiàn),既往確切肝硬化病史9年,長期大劑量飲酒史;③.PE:腹部膨隆,肝濁音界縮小,移動性濁音陽性;④腹部彩超:肝體積縮小、實質(zhì)回聲增粗 、門靜脈擴張(考慮肝硬化)、脾臟輕度腫大;腹腔大量積液;肝功:
A 26.0g/L,G 37.6g/L、A/G=0.7;腎功:BUN 29.71mmol/L、Cr 211.0umol/L;診斷上應考慮。
鑒別診斷:
1).乙肝后肝硬化?患者既往無乙肝病史,有無該病可行乙肝兩對半?yún)f(xié)助診斷;
2).肝豆狀核變性?患者哥哥死于肝硬化,具體不詳,需警惕該病,必要時到上級醫(yī)院行相關檢查排除;
【內(nèi)分泌系統(tǒng)】
1.糖尿。夯颊呖崭怪秆7.0mmol/L、空腹靜脈血糖:6.66mmol/L,雖然均略高于正常,但患者無"三多"表現(xiàn),暫缺乏有力診斷依據(jù),可擇日復查。
2.糖尿?患者雖然無明顯的三多一少表現(xiàn),但尿糖(+1)、空腹靜脈血糖7.53mmol/L高于正常。有家族發(fā)病史。故須考慮明確本病。
1.2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全(5期)、腎性貧血(中度)、腎性高血壓(3級):依據(jù):①.患者既往糖尿病史20年,2年前開始出現(xiàn)反復下肢浮腫、血壓增高;1月前在市四醫(yī)院住院查血肌酐高達873.2umol/L,診斷為:2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性高血壓;②.患者最高SBP達180mmHg以上;③.入院急查:腎功:BUN 22.94mmol/L、Cr 571umol/L ;血分析:HB 86g/L,診斷成立。
鑒別診斷:
1).慢性腎小球腎炎并腎功能不全?患者既往無急性腎炎病史,無慢性血尿、蛋白尿病史,該病可能性極。
2).急性腎功能不全?患者無導致急性腎功能不全病因,如服用使用損害腎功能藥物史,該病不考慮。
3.高低密度脂蛋白血癥:患者入院急診血脂:LDL 4mmol/L,患者病后進食減少,該血脂結(jié)果應該接近空腹水平,診斷上應考慮。鑒于血脂增高不太嚴重,叮囑患者低脂飲食,密切觀察患者病情變化。
2甲亢
【血液系統(tǒng)】
1.貧血:1.重度貧血查因:依據(jù) 1.)老年男性,起病急,病程短。2.)以" 反復胸痛伴心累1+月。"為主要表現(xiàn),1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛伴心累時有牽涉后背,疼痛與進餐、活動無關;在當?shù)蒯t(yī)院輸液對癥(具體藥不詳)治療后,效果欠佳。3.)輔查::2010-11-30我院門診血分析:HB 51g/L、PLT:220×109/L;RBC:2.72×1012/L;颊哓氀\斷明確。對貧血病因鑒別考慮:1)營養(yǎng)性貧血:患者家處農(nóng)村,生活節(jié)儉,飲食營養(yǎng)可能存在搭配不合理。應首先考慮該類疾患。2)癌性貧血:本病也為老年人常見貧血原因,但其近期無明顯的進行性消瘦,目前腹痛、便血等癥狀,行胸部X片,腹部彩超等相關檢查,未查找相關依據(jù)。必要時可作腫瘤標志物檢查,明確病因。3)慢性腎功能不全:該類疾患可致貧血。為老年常見貧血原因,可行腎功等檢查排除。4) 血液系統(tǒng)疾患:患者有胸痛,心累等癥狀,是白血病等血液系統(tǒng)病變前期常見表現(xiàn),也可以貧血為首發(fā)癥狀,有待必要時骨穿檢查明確。補充診斷:1.慢性胃炎急性發(fā)作,今予以奧美拉唑注射液靜滴,抑酸護胃,口服奧停對癥止咳,2.骨髓纖維化?此病原因不明,常發(fā)病于50-70歲,查血液分析,可見紅細胞明顯大小不一,及畸形,有淚滴樣及多染性紅細胞,。骨髓穿刺可出現(xiàn)"干抽"現(xiàn)象,與目前
血液檢查不太相符,必要時需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行相關檢查,已告知患者家屬。余治療不變,密切觀察丙嗪變化。
2.輕度貧血:門診查患者血Hb:98g/L、RBC:3.14×1012/L,故本病存在,考慮患者為農(nóng)村老人,未與兒女同住,生活節(jié)儉且飲食簡單,故營養(yǎng)性因素導致輕度貧血的可能性大。
1.重度貧血:依據(jù):患者有頭昏、心累的貧血表現(xiàn),查HB 48g/L,診斷成立。病因鑒別如下:
、.鉤蟲病?患者常住農(nóng)村,發(fā)病隱匿,間斷黑便,大便性狀正常,該病應首先考慮,可查大便鉤蟲助診;
、.消化道腫瘤?患者隱匿發(fā)病,存在間斷黑便和嚴重貧血,但無消瘦、淺表淋巴結(jié)腫大表現(xiàn) ,該病可能性不大,必要時行胃鏡檢查助診。
【腦血管系統(tǒng)】
1.左側(cè)腦梗塞:依據(jù):①.老年男性,起病急,病程短,以"頭昏、肢體無力、言語欠清"為主癥;②.PE:BP 194/102mmHg,左下肢肌力Ⅴ-,肌張力稍高,左側(cè)戈登征陽性;③.頭顱CT:左側(cè)側(cè)腦室旁腦梗塞,診斷成立。
鑒別診斷:
1).腦出血?該病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)病較腦梗塞更加迅速,臨床癥狀往往較重,該患者已行頭顱CT檢查,故腦出血可排除;
2).急性腦炎?患者無呼吸道感染癥狀和畏寒、發(fā)熱,且發(fā)病較突然,該病不考慮;
2.腦動脈硬化:(曾鳳清)依據(jù):①.老年女性,慢性病程,高脂血癥史;②.以"頭昏"為主癥,多次發(fā)作后無聽力、視力下降;③.神經(jīng)系統(tǒng)查體未見確切異常體征;④.頭顱CT檢查未見明顯異常,診斷上應考慮。針對患者1月前病情發(fā)作伴暈厥情況,TIA可能性較大,往往是腦血管疾病的先兆,重在預防,可給予阿司匹林預防。
鑒別診斷:
1).腦血管疾病?患者有腦動脈硬化和高脂血癥史,1月前曾有暈厥發(fā)作,該病應警惕,但神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性,有待進一步觀察。
2).梅尼埃病?該病以反復眩暈、耳鳴為主癥,但多次發(fā)病后常伴耳悶脹感及聽力下降,與該患者臨床表現(xiàn)不符合,可能性不大;
3).鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移?患者頭昏病史多年,1月前發(fā)病后有暈厥表現(xiàn),不同于往常,加之患者有鼻咽癌病史1年,該病需警惕,患者目前無頭痛癥狀,必要時行頭顱CT排除;
3..眩暈綜合癥:依據(jù):①患者為老年男性,起病急,病程短。②以"眩暈、視物旋轉(zhuǎn)"為主要表現(xiàn)。無明顯誘因。睜眼及體位變動時眩暈加重,閉目休息后可好轉(zhuǎn),伴有耳鳴,惡心、嘔吐清水約5-6次,非噴射狀,均為胃內(nèi)容物(具體量不詳)。在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院診斷"眩暈綜合征",經(jīng)輸液兩瓶(具體用藥不詳)后,上述癥狀均略緩解。③3月+前因類似癥狀在自貢市濟民醫(yī)院住院治療,診斷"眩暈綜合征",后治愈出院。④查生命體征正常,水平眼震陽性。頸部及心肺腹無異常。雙下肢不腫。故應首先考慮本病?紤]患者在外已經(jīng)有靜脈用藥,而具體用藥不詳,為避免用藥上的重復,今日暫予以中性補液治療。
鑒別診斷:原發(fā)性高血壓:患者自述似有偶爾血壓增高情況,但一直未正規(guī)診治。本次入院查血壓139/76mmHg,故應排除本病?捎^察血壓情況已明確。
眩暈綜合征:依據(jù):1)老年女性,急性起病,病程短。2)以"頭暈伴耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)2+天"為主要表現(xiàn),無明顯原因起病。伴輕微惡心、患者遂口服"眩暈停膠囊"效差。3)入院查體:生命體征正常,步入病房,精神略差,眼球活動自如,眼震可疑。心肺腹無異常。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)各生理反射正常,痛溫覺存在,顱神經(jīng)陰性,腦膜刺激征及病理反射陰性。應考慮診斷該病。
鑒別診斷:1.頸性眩暈:老年女性,有高脂血癥史,需要行頸椎片排除頸椎骨質(zhì)增生導致鬧供血不足致頭暈。2.心源性頭暈:多表現(xiàn)為短暫黑朦癥狀,少有持續(xù)頭暈癥狀,且患者無心臟病史,可以排除。3.腦動脈硬化供血不足性頭暈:老年女性,伴有高脂血癥,需要行經(jīng)顱多普勒排除。其他貧血性、營養(yǎng)不良性致頭暈可以不考慮。
1.頭痛、頭暈待診
1)腦動脈硬化?:依據(jù):①.老齡男性,慢性病程,急性發(fā)病,以"反復頭痛、頭昏3+年復發(fā)1+周"為主癥;②.神經(jīng)系統(tǒng)查體無確切陽性體征,③輔查2010/12/08日 TCD:1.腦低各A順應性下降,應考慮此病,入院后可行腦CT檢查進一步助診。
2)頸椎。夯颊叻磸皖^痛、頭昏3+年復發(fā)1+周"表現(xiàn),頭部轉(zhuǎn)動時頭昏加重,伴輕微惡心、心慌,②.神經(jīng)系統(tǒng)查體無確切陽性體征,故要考慮此病,入院后可行頸椎CT以確診。
鑒別診斷:
1).急性腦血管?此病起病急進展快,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,與患者臨床癥狀不符,故暫不考慮
1. 腦血管意外; 病因考慮 1)腦梗塞?依據(jù):①.老年男性,急性起病,病程短,既往有冠心病史;②.以"突發(fā)頭昏、心慌伴左側(cè)肢體無力8+小時"為主要表現(xiàn);③.查體:BP: 156/106mmHg,心律不齊,心率73次/分,口角稍向右歪斜,伸舌不偏,頸稍有抵抗感,神經(jīng)系統(tǒng):左側(cè)上肢體肌力減弱Ⅲ-Ⅴ級,左側(cè)下肢體肌力減弱Ⅲ-Ⅴ級,溫痛感覺正常,右側(cè)肢體基本肌力正常。左下肢奧氏征陽性,巴氏征、克氏征、踝陣攣等病理反射未引出:④輔查:ECG:心房顫動。故首先考慮該診斷。患者門診雖然行腦CT檢查未見梗塞病灶,但不排除,梗塞面積小,CT為發(fā)現(xiàn)的可能,必要時可12小時后在復查。
2)腦出血,該病發(fā)病突然,起病后病情迅速達高峰,常伴惡心、嘔吐及腦膜刺激征,頭顱CT檢查和患者臨床體征與病況不符合,暫不考慮。
3)腦部腫瘤:該病以頭痛、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征為主要表現(xiàn),病程相對長,慢性進行性加重,與該病員病情不相符合,暫不考慮。
【其它】
血電解質(zhì)紊亂(低鉀):患者病后伴惡心、嘔吐,急診血電解質(zhì)提示:K+ 2.96mmol/L,診斷成立。
.營養(yǎng)不良:患者體型消瘦、本次病后體重明顯減輕,皮下脂肪菲薄,診斷上應考慮。
【雙下肢抽搐】
1. 劉淑屏,女,80歲,因"黑便1+月,發(fā)熱、發(fā)抖1+周。"入院于2011年07月26日。(每晚11點雙下肢抽搐) 2011年07月26日23時23分
患者于22:10左右,感心難不適,雙下肢顫抖,無胸痛、嘔吐。追問患者晚間未食飯,僅喝半碗湯。查體:T 36.7℃,P 92次/分,R 21次/分,BP 123/64mmHg,神清,貧血貌,雙肺呼吸音清,未聞及干濕鳴,心律齊,腹軟,無壓痛、反跳痛,雙下肢顫抖,雙下肢輕度水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。隨機指血糖:5.5mmoL/L,考慮患者心難不適可與進食少有關,予奧美拉唑抑酸護胃。于23:10后,患者病情明顯好轉(zhuǎn)。
2011年08月01日10時43分
患者入院后經(jīng)保護胃腸黏膜、止血、輸血、補鈣等治療,患者精神狀況較前明顯好轉(zhuǎn)。夜間陣發(fā)性下肢顫抖時間有所縮短,顫抖時伴心慌,無返酸、惡心、嘔吐,無肢體麻木感、無肌肉疼痛。查:T 36.3℃,P 87次/分,BP 113/69mmHg,神清,極度消瘦,瞼結(jié)膜略蒼白。聽力稍差。頸部及心肺無明顯異常。腹部凹陷,軟,無腹部壓痛、反跳痛及肌衛(wèi),麥氏點無壓痛、反跳痛,肝、脾肋下、劍下未捫及,肝腎區(qū)無叩痛。無移動性濁音,腸鳴正;钴S,甲床略蒼白。雙下肢輕度水腫;颊唠p下肢顫抖原因考慮如下:1)骨質(zhì)疏松所致手足搐搦,依據(jù): 骨密度檢測定示:骨質(zhì)疏松。電解質(zhì):Pi 2.04mmol/L,增高,Ca 2.25mmol/L,正常,且經(jīng)每日補鈣及用降鈣素治療后,該癥狀明顯緩解,應考慮,可復查電解質(zhì)。2)腎性不良性營養(yǎng)不良所致,依據(jù):腎功:BUN 8.56mmol/L、Cr 145.1umol/L,經(jīng)治療后復查腎功:BUN 正常,Cr 139.5umol/L,平素進食量非常少,基本未進肉食,故考慮。3)痛性痙攣?依據(jù):該病以老年人及孕婦多見,最常受累為腓腸肌,發(fā)作多在夜間、過度活動或受涼后,持續(xù)幾秒甚至數(shù)十秒方緩解,雖然該患者無下肢疼痛,亦應考慮,因老年人痛神經(jīng)反應較遲鈍。4)腦源性抽搐?該患者已有80歲高齡,反應較遲鈍,應考慮,建議作腦CT以明確診斷,但患者家屬腦CT有輻射傷害身體為由拒絕該檢查。5)代謝病性抽搐?雖然入院時血鈉、血氯稍高,但經(jīng)治療后電解質(zhì)除血磷稍高外,血鈉、血氯、血鈣、血鉀均正常,但仍每晚抽搐,在抽搐時測隨機指血糖:5.5mmoL/L,為正常值,亦排除高血糖或低血糖性抽搐,故暫不考慮。
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