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ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版
2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版是由歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESQ)袖珍指南之一，網(wǎng)上主要是關(guān)于它的解讀，很少有完整版本，這個(gè)中文完整版是胡大一教授主審的，希望對(duì)大家有幫助！對(duì)于介入專業(yè)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)關(guān)注肺栓塞何時(shí)行介入治療最佳，牢記相對(duì)禁忌癥及絕對(duì)禁忌癥。
2 概述
2.1流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)，為第三大常見(jiàn)心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。2004年，通過(guò)對(duì)六個(gè)歐洲國(guó)家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬(wàn)人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過(guò)317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過(guò)40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且其危險(xiǎn)度每十年將會(huì)提高近一倍，預(yù)計(jì)在未來(lái)越來(lái)越多的患者被診斷出(或者死于)PE。
2.2危險(xiǎn)因素VTE是患者自身因素(長(zhǎng)期因素)及環(huán)境因www.ishadingyu.com素(臨時(shí)因素)相互作用的結(jié)果。在一些臨時(shí)或者可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的作用下，6周到3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE被認(rèn)為是誘發(fā)型，其它則被稱為非誘發(fā)型。PE也可能發(fā)生在沒(méi)有任何已知危險(xiǎn)因素的情況下。與臨時(shí)因素不同，長(zhǎng)期因素可能影響PE患者的長(zhǎng)期抗凝治療方案的選擇。
2.3病理生理
急性肺栓塞血液動(dòng)力學(xué)障礙的關(guān)鍵因素
2.4臨床分期和初始危險(xiǎn)分層
急性PE發(fā)生的嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)是根據(jù)對(duì)PE患者院內(nèi)發(fā)生的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)或者30天死亡率。這個(gè)分層是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)來(lái)劃分，對(duì)臨床診斷及治療方案發(fā)揮重要作用。存在休克或者持續(xù)的動(dòng)脈低壓的情況為高危PE。
3.診斷
根據(jù)現(xiàn)有指南和臨床管理目標(biāo)，“明確PE”定義為PE的概率高，需針對(duì)性治療的PE，而“排除PE”則是PE的概率低，不需采取PE針對(duì)性治療，且風(fēng)險(xiǎn)較低。
3.1臨床表現(xiàn)
PE的臨床癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診�；颊吲R床表現(xiàn)提示PE時(shí)，須立即行進(jìn)一步客觀檢查。
3.2臨床可能性評(píng)估
盡管PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分兩個(gè)方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步估計(jì)PE的可能性，這樣可提高PE的確診率。在特殊檢查后(如CT檢查后)PE確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查前的評(píng)估，后者已成為所有PE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。
3.3診斷策略
伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程
疑似高危PE是可迅速致死的危險(xiǎn)狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾層。首選檢查為床邊經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動(dòng)力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對(duì)于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動(dòng)圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無(wú)需進(jìn)一步檢查。
不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程
血漿D二聚體測(cè)定結(jié)合臨床評(píng)估是重要的初篩檢查，可排除大約30%的患者，這類患者即使不接受治療，3個(gè)月內(nèi)栓塞性事件發(fā)生概率<1%。臨床高度懷疑PE的患者不需D二聚體檢測(cè)，因其陰性預(yù)測(cè)率較低。D二聚體的測(cè)定亦不適用住院患者，因需多次檢測(cè)方能得到臨床相關(guān)的陰性結(jié)果。在絕大多數(shù)中心，多排CT肺動(dòng)脈高壓造影是D二聚體升高的患者的二線檢查，也是高度懷疑PE患者的一線檢查。CT肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈段以上水平的栓塞中診斷價(jià)值較高。
4.預(yù)后評(píng)估
4.1臨床指標(biāo)
有多個(gè)基于客觀臨床指標(biāo)的預(yù)測(cè)評(píng)分可有效預(yù)測(cè)評(píng)估急性PE患者的預(yù)后。其中，肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESO是至今最被充分證實(shí)的。
4.2超聲心動(dòng)圖和CT對(duì)右心室的影像學(xué)評(píng)估
25%PE患者的超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右室功能不全征象，但這種征象具有異質(zhì)性，且很難被標(biāo)化。然而，超聲心動(dòng)圖評(píng)估右室形態(tài)和功能對(duì)預(yù)后分層仍有幫助。超聲心動(dòng)圖評(píng)估PE風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)包括右室擴(kuò)大，右室/左室直徑比值增高，右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)下降，或綜合以上表現(xiàn)。除右室功能不全，超聲心動(dòng)圖還可明確有無(wú)卵圓孔水平右向左分流以及右心栓子，此兩種情況都和急性PE患者死亡率增加相關(guān)。
CT觀察四腔心形態(tài)時(shí)若發(fā)現(xiàn)右室擴(kuò)大(舒張末期直徑，與左室相比較)，提示右室功能不全。
4.3實(shí)驗(yàn)室檢查、標(biāo)記物和合并癥
右室壓力超負(fù)荷可致心肌過(guò)度牽拉，導(dǎo)致B型利鈉肽(BNP)或N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)釋放。急性PE時(shí)血漿BNP水平反應(yīng)右室功能不全的程度。在血壓正常的PE患者，BNP和NT-proBNP的水平對(duì)早期死亡率的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低。然而，低水平BNP和NT-proBNP可預(yù)測(cè)患者短期轉(zhuǎn)歸良好，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高。
死于大塊肺栓塞的患者常出現(xiàn)右室透壁梗死，這些患者尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈通暢。血漿肌鈣蛋白升高在PE患者中有報(bào)道，且與預(yù)后不良相關(guān)。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP)是一種心肌損傷早期標(biāo)志物，已被發(fā)現(xiàn)對(duì)PE的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。
在許多注冊(cè)登記研究和隊(duì)列研究，包括影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)都曾被多次測(cè)試用以提高PE危險(xiǎn)分層的科學(xué)性。如在一項(xiàng)納入1006名血壓正常的急性PE患者溶栓治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，肌鈣蛋白陽(yáng)性就是其中的納入標(biāo)準(zhǔn)之一。隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療的患者7天內(nèi)死亡或血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)谋壤秊?.6%。
4.4預(yù)后評(píng)估策略
急性PE早期預(yù)后評(píng)估(住院期間或30天內(nèi))應(yīng)包括PE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、患者臨床狀態(tài)和合并癥。
5.急性期治療
5.1抗凝
急性PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE。標(biāo)準(zhǔn)的抗凝療程至少為3個(gè)月。在此期間，急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉)。隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療，該藥起始治療時(shí)需與注射用肝素進(jìn)行重疊;也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物重疊治療，如達(dá)比加群酯或依度沙班。還可以直接選用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治療，或者在應(yīng)用普通肝素，低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉1-2天后換用上述藥物。在后者的情況下，急性期治療如果選用利伐沙班應(yīng)在初始3周內(nèi)應(yīng)增加劑量，如果選用利伐沙班則在初始7天內(nèi)增加劑量。
臨床研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療VTE的臨床療效非劣效于肝素/VKA，就嚴(yán)重出血事件來(lái)講，可能比后者更安全。目前隨著治療指南的發(fā)表，利伐沙班、達(dá)比加群酯和阿哌沙班在歐洲已被批準(zhǔn)用于治療VTE;依度沙班目前在審批中。新型口服抗凝藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，但仍然在不斷的積累過(guò)程中。
5.2溶栓治療
相比單獨(dú)應(yīng)用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復(fù)肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺動(dòng)脈壓力和阻力快速下降，同時(shí)可以改善右心室功能。
在應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時(shí)應(yīng)停用普通肝素，但如果應(yīng)用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開(kāi)始時(shí)，應(yīng)用低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉的患者,應(yīng)在停止注射低分子量肝素(每天兩次)12小時(shí)后，或者停止注射低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉(每天1次)24小時(shí)后后再使用普通肝素�？紤]到溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)及其可能終止或逆轉(zhuǎn)肝素抗凝效果，溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾個(gè)小時(shí)，再改用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉似乎更為合理。
5.3血栓切除術(shù)
肺血栓切除術(shù)是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的操作技術(shù)。有研究證實(shí)，在血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)障礙前，快速進(jìn)行系統(tǒng)性及個(gè)體化適應(yīng)癥評(píng)估后的圍手術(shù)期病死率為6%或者更少。術(shù)前溶栓會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不是栓子切除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。
5.4經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療
介入治療的目的是通過(guò)清除阻塞主肺動(dòng)脈的血栓，從而使右心室功能恢復(fù)，進(jìn)而改善癥狀和生存率。對(duì)于有溶栓治療絕對(duì)禁忌癥的患者，介入治療可以選擇:1)豬尾導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管碎栓術(shù);2)運(yùn)用流體動(dòng)力導(dǎo)管裝置行流變血栓切除術(shù);3)運(yùn)用負(fù)壓導(dǎo)管行導(dǎo)管血栓抽吸術(shù);4)血栓旋磨切除術(shù)。另外，沒(méi)有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，首選經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓。
5.5靜脈濾器
在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍然復(fù)發(fā)的急性復(fù)發(fā)性PE患者可以選擇靜脈濾器植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少PE急性期病死率，減少VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
5.6治療策略
6.抗凝治療的時(shí)限
肺栓塞患者抗凝治療的目標(biāo)是預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的復(fù)發(fā)。多數(shù)情況下應(yīng)用維生素K拮抗劑抗凝，而在VTE合并腫瘤的患者中應(yīng)用低分子肝素抗凝。
7.慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)
慢性血栓栓塞性肺高壓是由于肺動(dòng)脈較大分支慢性閉塞所致疾病。盡管CTEPH的確切流行病學(xué)資料和每年發(fā)病率尚不十分清楚，但目前可獲得資料顯示發(fā)病率大約每年5/1000000。
7.1診斷
肺通氣灌注顯像仍是CTEPH主要的一線診斷方法，靈敏度為96%-97%，特異度為90%-95%。相比之下，在特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或肺靜脈閉塞病的患者，肺掃描顯示并無(wú)肺段灌注缺損或提示正常。
CTPA和右心導(dǎo)管檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)血栓和證實(shí)存在毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓是必要的。進(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影可明確管腔改變的類型和分布。
7.2治療
造血細(xì)胞、羊膜細(xì)胞、滋養(yǎng)層細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞。此外，細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、外源性物質(zhì)和氣體均可導(dǎo)致肺栓塞。癥狀與急性靜脈血栓栓塞癥相似，包括呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、咳嗽和偶發(fā)的咯血、紫紺和暈厥。
非血栓性肺栓塞的診斷是一挑戰(zhàn)。如是小顆粒，微栓子不能被CT發(fā)現(xiàn)。治療主要是支持性的，根據(jù)栓子來(lái)源不同采取不同方法。這種情況較罕見(jiàn)，臨床證據(jù)很有限，主要基于一些小樣本的個(gè)案報(bào)告。
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