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臨床診斷學(xué)-緒論
臨床診斷學(xué)
天津市第一中心醫(yī)院 干部科 白雪歌 緒 論
一臨床診斷學(xué)（clinical diagnostics）的概念和重要性
概念 是研究診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的一門臨床學(xué)科，是在學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，如解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)等之后，為過渡到臨床各科學(xué)習(xí)而首先開設(shè)的臨床課程。
論述疾病各種臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制；講解問診和體格檢查的基本內(nèi)容和多種技巧；教授如何用科學(xué)的邏輯程序和方法去識(shí)別、判斷疾病，以揭示其本質(zhì)、獲得正確的臨床診斷，并為部署進(jìn)一步檢查和防治措施提供科學(xué)的依據(jù)。
重要性 是通向臨床各科學(xué)習(xí)的橋梁。 二 臨床診斷學(xué)的主要內(nèi)容
癥狀診斷(symptomatic diagnosis )
癥狀(symptom )：是指疾病引起患者主觀感受到的生理功能變化（如發(fā)熱、咳嗽等）和病理形態(tài)改變（如皮疹、包塊等）。
這種通過癥狀進(jìn)行診斷的過程成為癥狀診斷。
檢體診斷(physical diagnosis )
體征(sign )：醫(yī)生利用自己的感官（視、聽、觸等）或借助于簡單的工具（如聽診器、叩診錘、血壓計(jì)等）對患者進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能上的客觀變化。
用此法提出的診斷即為檢體診斷。 器械檢查：
心電圖、肺功能、胃鏡等。 病歷記錄(medical record )
是將問診、查體所獲得的資料經(jīng)過醫(yī)學(xué)的思維加工，形成的書面記錄，其格式、內(nèi)容均有嚴(yán)格而具體的要求。
診斷疾病的步驟和臨床思維方法 3．學(xué)習(xí)要求
掌握臨床診斷學(xué)的基本原理和學(xué)習(xí)方法。
深入領(lǐng)會(huì)各個(gè)癥狀的病因和機(jī)制基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)問診，深入理解患者的主訴和病史。
能用規(guī)范的手法進(jìn)行體格檢查。掌握常見異常體征及其臨床意義。
能對問診、體格檢查的結(jié)果進(jìn)行歸納、整理，書寫高質(zhì)量的病歷，并口頭報(bào)告。
熟悉心電圖機(jī)操作，掌握正常心電圖及常見異常心電圖的圖形分析。
按照診斷程序進(jìn)行臨床分析、綜合，作出臨床診斷。
第一篇 癥狀學(xué)
本章共講述27個(gè)癥狀 重點(diǎn)掌握8個(gè)癥狀：發(fā)熱、水腫、呼吸困難、胸痛、心悸、腹痛、黃疸、意識(shí)障礙與昏迷。 熟悉11個(gè)癥狀： 咯血、發(fā)紺、惡心與嘔吐、咽下困難、嘔血、便血、腹瀉、便秘、血尿、尿頻尿急尿痛、腰背痛。 了解8個(gè)癥狀（自學(xué)）：頭痛、皮膚黏膜出血、咳嗽與咳痰、眩暈、抽搐與驚厥、尿失禁、排尿困難、關(guān)節(jié)痛。 癥狀（symptom）：是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。 體征（sign）：是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變。
癥狀學(xué)（symptomatology）：是研究癥狀的識(shí)別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)極其在診斷中的作用。
第一節(jié) 發(fā)熱（fever）（掌握） 一 正常體溫與生理變異
發(fā)熱概念：當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。 正常體溫
口測法 36.3~37.2℃ 肛測法 36.5~37.7℃ 腋測法 36~37℃ 生理變異
體溫可隨年齡與性別有生理性變異: 老年人低于青壯年
幼兒波動(dòng)度較成人大，易引起發(fā)熱 婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫稍高于正常 二 發(fā)熱病因與分類
１感染性發(fā)熱（infective fever) 各種病原體，如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、
螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染。 ２非感染性發(fā)熱 (noninfective fever) （１）無菌性壞死性物質(zhì)的吸收 （２）抗原－抗體反應(yīng) （３）內(nèi)分泌與代謝性疾病 （４）皮膚散熱減少 （５）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 （６）自主神經(jīng)功能紊亂 三 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起) 2、非致熱源性發(fā)熱 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥 產(chǎn)熱過多的疾�。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等 散熱減少的疾�。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等 四 發(fā)熱的臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱的分度 ? 低 熱 37.3～38℃ ? 中等度熱 38.1～39℃ ? 高 熱 39.1～41℃ ? 超 高 熱 41℃以上 ２ 發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn) 體溫上升期 疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等 驟升型：幾小時(shí)內(nèi)達(dá)３９～４０oC或以上，多伴寒戰(zhàn) 緩升型：數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn) 高熱期 體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間 體溫下降期 驟降(crisis) 體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降致正常 漸降(lysis) 體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸下降致正常五 熱型及臨床意義 1.稽留熱（continued fever)
1) 體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。
2) 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1度。 3) 常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。 2、馳張熱（remittent fever) 1) 體溫常在39?以上 2) 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃ 3) 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。 3、間隙熱(intermittent fever) 1) 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平； 2) 無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)， 3) 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱(undulant fever)：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。（布氏桿菌�。� 回歸熱(recurrent fever)：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。（回歸熱、周期熱） 不規(guī)則熱(irregular fever)：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。（結(jié)核病、支氣管肺炎）
注意：抗生素、激素、解熱藥、老年人等，熱型不典型。 六 伴隨癥狀和體征 １ 寒戰(zhàn)(rigor) ２ 結(jié)膜充血 ３ 單純皰疹 ４ 淋巴結(jié)腫大 ５ 肝脾腫大 ６ 出血 ７ 關(guān)節(jié)腫痛 ８ 皮疹 ９ 昏迷 七 問診要點(diǎn) 1 起病誘因、時(shí)間 2 各系統(tǒng)癥狀 3 診治經(jīng)過 4 既往史
第二節(jié) 頭痛(headache)（自學(xué)）
第三節(jié) 水腫(edema)（掌握） 概念：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。 一 發(fā)生機(jī)制 1 在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛
細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織 液，另一方面組織液又不斷毛細(xì)血管小靜 脈斷回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài) 平衡使組織間隙無過多液體積聚。 2 保持這種平衡的主要因素有
? 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 ? 血漿膠體滲透壓 ? 組織壓
? 組織液的膠體滲透壓 有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組織膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓 +組織壓） 3 產(chǎn)生水腫的主要因素
? 水鈉潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥
等
? 毛細(xì)血管濾過壓升高如右心衰等 ? 毛細(xì)血管通透性增高如急性腎炎
等
? 血漿膠體滲透壓降低如低蛋白血
癥等
? 淋巴回流受阻如絲蟲病等 二 病因與臨床表現(xiàn) 1) 心源性水腫： 右心衰 ，首先出現(xiàn)于身
體下垂部位
2) 腎源性水腫：低蛋白血癥 晨起眼瞼和
顏面水腫
3) 肝源性水腫：門脈高壓等 腹水 4) 營養(yǎng)不良性水腫：
5) 黏液性水腫；甲狀腺功能減退
6) 經(jīng)前期緊張綜合征：月經(jīng)后水腫消退 7) 藥物性水腫：激素、鈣離子拮抗劑 8) 特發(fā)性水腫：幾乎只發(fā)生于婦女 2 局部性水腫
局部炎癥、肢體靜脈血栓形成
表一 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別
三 伴隨癥狀
1 水腫伴頸靜脈怒張 2 水腫伴大量蛋白尿 3 水腫伴呼吸困難與紫紺 4 水腫伴與月經(jīng)周期有關(guān)系
5 水腫伴失眠、煩躁，思想不集中等 四 問診要點(diǎn)
1 誘因、前驅(qū)癥狀、時(shí)間 2 首發(fā)部位、性質(zhì) 3 有無胸腹水 4 伴隨癥狀
第四節(jié) 皮膚粘膜出血（自學(xué)）
第五節(jié) 呼吸困難（dyspnea）（掌握） p30 概念：是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)，張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。
一 病因與發(fā)生機(jī)制 1 呼吸系統(tǒng)疾病
1) 氣道阻塞： 如急性喉炎 2) 肺疾�。喝绶窝�、ARDS
3) 胸廓胸膜疾病：如氣胸、大量胸腔積液4) 神經(jīng)-肌肉疾病：如重癥肌無力 5) 膈運(yùn)動(dòng)障礙：大量腹水、膈麻痹 2 心臟疾病：
心衰、心包壓塞 勞力性呼吸困難 陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸
雙肺小水泡音 3 中毒性呼吸困難 4 神經(jīng)精神性呼吸困難 5 血液病 二 臨床表現(xiàn)
1 肺源性呼吸困難
（1）吸氣性呼吸困難 三凹征(three depression sign) 氣管異物，喉痙攣等
（2）呼氣性呼吸困難 下呼吸道阻塞，哮喘等
（3）混合性呼吸困難 阻塞性肺氣腫等 2 心源性呼吸困難 急性左心衰 夜間陣發(fā)性呼吸困難
3 中毒性呼吸困難 酸中毒等 4 精神神經(jīng)性呼吸困難 癔病等 三 伴隨癥狀 四 問診要點(diǎn)
第六節(jié) 胸痛(chest pain)（掌握） p29 一 病因與發(fā)病機(jī)制
①胸廓疾�。簬畎捳�、肋間神經(jīng)炎等 ②心血管疾病：心絞痛、急性心梗 ③呼吸系統(tǒng)疾�。盒啬ぱ�、肺癌等
④縱隔疾病：縱隔腫瘤、反流性食管炎、 食道裂孔疝
⑤其它：膈下膿腫、肝膿腫、肝癌
各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死及理化因素都可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。 二 臨床表現(xiàn)： 1 發(fā)病年齡：
青壯年——結(jié)核性胸膜炎、心肌炎 老年——心絞痛、心梗、肺癌
2 胸痛部位 疼痛部位 放射部位 3 疼痛性質(zhì) 4 持續(xù)時(shí)間 5 誘發(fā)因素 6 緩解辦法 三 伴隨癥狀
1. 伴吞咽困難 2. 伴呼吸困難
3. 伴蒼白、大汗、血壓下降、休克 四 問診要點(diǎn)
第七節(jié) 咳嗽與咳痰（自學(xué)）
第八節(jié) 咯血(hemoptysis)（熟悉）p27 概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。 咯血與嘔血的鑒別p27
? 咯血量：
小 量：500ml/日
? 顏色和性狀：
鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張 鐵銹色：大葉性肺炎、
磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎、 粉紅色泡沫痰：左心衰、
第九節(jié) 發(fā)紺(cyanosis)（自學(xué)）p33
概念：亦稱紫紺，是指血液中脫氧血紅蛋白（舊稱還原血紅蛋白）增多，使皮膚、黏膜呈青紫色的表現(xiàn)。在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、甲床等明顯
重度貧血（Hb＜60g/L）時(shí)即使血氧飽和度有明顯降低，亦難發(fā)現(xiàn)紫紺。
第十節(jié) 心悸(palpitation)（掌握） 概念：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌
感。P35
包括 一 病因及發(fā)病機(jī)制
1 心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 心室肥大、甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等 2 3 一般認(rèn)為，心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心博量改變有關(guān)。 二 伴隨癥狀：
① 伴心前區(qū)疼痛 心絞痛 ② 伴發(fā)熱 感染性心內(nèi)膜炎
③ 伴暈厥或抽搐 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ④ 伴貧血 急性失血 ⑤ 伴呼吸困難 心衰 ⑥ 伴消瘦及出汗 甲亢 三 問診要點(diǎn)
第十一節(jié) 惡心與嘔吐 （熟悉） (nausea and vomiting) 概念：
惡心：為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等。 嘔吐：是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管，口腔而排出體外的現(xiàn)象。 一 病因與發(fā)病機(jī)制 1反射性嘔吐 2中樞性嘔吐 3神經(jīng)性嘔吐
嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過程分三個(gè)階段，即：惡心、干嘔、與嘔吐，嘔吐中樞位于延髓。 二 臨床表現(xiàn) 1嘔吐的時(shí)間
2嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 3嘔吐的特點(diǎn) 4嘔吐物的性質(zhì)
消化性疾病：吐后舒服
非消化疾�。和潞蟀Y狀不減輕 三 伴隨癥狀 1 伴腹痛、腹瀉
2 伴右上腹痛及發(fā)熱寒戰(zhàn) 3 伴頭痛及噴射性嘔吐 4 伴眩暈、眼球振顫 5 化療藥物
6 育齡婦女停經(jīng)晨吐 四 問診要點(diǎn)
第十二節(jié) 咽下困難（了解） （dysphagia） 第十三節(jié) 腹痛（掌握）
（abdominal pain）p41
是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。
腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。
有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。
病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。
一 病因：
①急性腹痛（急腹癥）
? 腹腔器官急性炎癥 ? 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 ? 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 ? 腹膜炎癥
? 腹腔內(nèi)血管阻塞
? 胸腔疾病所致的腹部牽扯性疼痛 ? 全身性疾病所致的腹痛 ②慢性腹痛
腹腔臟器的慢性炎癥 空腔臟器的張力變化
? 胃、十二指腸潰瘍 ? 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 ? 臟器包膜的牽張 ? 中毒與代謝障礙 ? 腫瘤壓迫及浸潤 ? 胃腸神經(jīng)功能紊亂
二 發(fā)生機(jī)制
腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。 內(nèi)臟痛 (visceral pain ):
是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓， 其疼痛特點(diǎn)為：
①疼痛感覺含糊，接近腹中線。 ②多為痙攣、鈍痛、灼痛.
③常伴有惡心、嘔吐、出汗等植物神經(jīng)興奮癥狀。
胃十二指腸潰瘍、胰腺炎。
軀體痛(somatic pain )：是來自腹膜壁層的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：
①疼痛定位準(zhǔn)確 ②疼痛劇烈而持續(xù) ③可有局部腹肌強(qiáng)直
④可因咳嗽、體位變化而加重。 闌尾炎、膽囊炎。
牽扯痛(referred pain )：也稱感應(yīng)痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。
部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。
腹膜炎 三 臨床表現(xiàn) 1 腹痛部位
2 腹痛性質(zhì)和程度 3 誘發(fā)因素
4 發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系
三種絞痛鑒別表
四 伴隨癥狀 1 伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 2 伴黃疸 3 伴休克 4 伴嘔吐
5 伴反酸噯氣 6 伴腹瀉 7 伴血尿 五 問診要點(diǎn)
總結(jié)腹痛問診要點(diǎn)可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問
腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliative factors） 腹痛的性質(zhì)（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的嚴(yán)重度（severity）
時(shí)間特點(diǎn)（temporal characteristics）
第十四節(jié) 嘔血（熟悉） （hematemesis）
概念：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾�。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅�，血液經(jīng)口腔嘔出。 一 病因及發(fā)生機(jī)制 1 食管疾病
2 胃及十二指腸疾病 3 肝膽疾病 4 胰腺疾病
5 血液疾病 6 急性傳染病 7 其他 二臨床表現(xiàn)
最常見 消化性潰瘍
其 次 食管或胃底靜脈曲張破裂 再 次 急性胃黏膜病變
2 當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。
3 在10%~15%，頭暈、胃寒，多無血壓脈搏的變化。
達(dá)20%以上時(shí)有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。
30%以上時(shí)，有急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 三 伴隨癥狀 1 伴上腹痛 2 伴肝脾腫大 3 伴黃疸
4 皮膚黏膜出血 四 問診要點(diǎn)
第十五節(jié) 便 血 （自學(xué)） （ hematochezia）
第十六節(jié) 腹 瀉（熟悉） （diarrhea
臨床診斷學(xué)-緒論 ）概念：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或帶有黏液、膿血、未消化的食物。 一、常見病因
1 急性腹瀉 2 慢性腹瀉 二、發(fā)生機(jī)制 1 分泌性 2 滲透性 3 滲出性 4 動(dòng)力性
5 吸收不良性 三 臨床表現(xiàn)
1 起病及病程
2 腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 3 腹瀉與腹痛的關(guān)系 四 伴隨癥狀
1 伴發(fā)熱
2 伴里急后重 3 伴消瘦
4 伴腹部包塊 5 伴皮疹或出血 五 問診要點(diǎn)
第十七節(jié) 便 秘 （自學(xué)） （constipation）
第十八節(jié) 黃疸(jaundice)（掌握）
概念：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 正常膽紅素：最高為 17.1 μmol/L 結(jié)合膽紅素 3.42μmol/L， 非結(jié)合膽紅素 13.68μmol/L
隱 性 黃疸：膽紅素在17.1~34.2μmol/L 黃 疸：膽紅素＞34.2μmol/L 一 膽紅素的正常代謝
二．病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)臨床： 1溶血性黃疸：
UCB ↑↑ CB↑ 尿膽原+ 糞丹原+
2 肝細(xì)胞性黃疸：
UCB ↑CB↑↑ 尿膽原+ 糞膽原+
3 膽汁淤積性黃疸：
UCB ↑CB↑↑↑尿膽原+- 糞膽原-
三伴隨癥狀和體征 1 伴發(fā)熱
2 伴上腹劇痛 Charcot 三聯(lián)征 3 伴肝脾腫大 4 伴腹水 5 伴皮膚瘙癢 四 特殊檢查 1 B超 2 X線
3 ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影） 4 PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影） 5 CT（電子計(jì)算機(jī)體掃描） 6 MRI（磁共振成像） 7 核素
8 肝穿及腹腔鏡檢查
五 問診要點(diǎn) 1 確定有否黃疸 2 黃疸的起病 3 黃疸伴隨癥狀 4 黃疸持續(xù)時(shí)間 5 診治經(jīng)過 6 過去史
第十九節(jié) 眩暈（vertigo）（自學(xué)）
第二十節(jié) 抽搐與驚厥（自學(xué)） （tic and convulsion）
第二十一節(jié)| 意識(shí)障礙與昏迷（掌握） (disturbance of consciousness and coma ) p71
概念：意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的成為昏迷。 一 病因 二發(fā)生機(jī)制 三臨床表現(xiàn)：
嗜 睡(somnolence )：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。
意識(shí)模糊(confusion )：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙�；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒�(dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。
昏 睡(stupor )：是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。強(qiáng)烈的刺激下可被喚醒，答非所問很快又再入睡。
昏 迷(coma)：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，分三個(gè)階段A：輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，對疼痛刺激有反應(yīng)，角膜、瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)等存在。
B：中度昏迷：對周圍事物、刺激無反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。C：深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失。
譫 妄(delirium )：
一種以興奮性增高為
主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。 四 伴隨癥狀 1 伴發(fā)熱
2 伴呼吸緩慢 3 伴瞳孔散大 4 伴瞳孔縮小 5 伴心動(dòng)過緩 6 伴血壓變花 7 伴腦膜刺激征 五 問診要點(diǎn)
第二十二節(jié) 血尿（haematuria )（熟悉）p54 概念：尿Rt： RBC≥3個(gè)/HP 計(jì)數(shù)＞8000個(gè)/ml
或Addis計(jì)數(shù)＞5×106/12h 鏡下血尿、肉眼血尿（熟悉）
第二十三節(jié) 尿頻尿急與尿痛（熟悉） 正常人白天平均排尿3~5次，夜間排尿不超過1次，每次尿量200~400ml。
第二十四 節(jié)尿失禁（自學(xué)）
第二十五節(jié) 排尿困難（自學(xué)）
第二十六節(jié)腰背通（熟悉） 風(fēng)濕性疾病占突出地位
第二十七節(jié)關(guān)節(jié)痛（自學(xué)）