工傷認定申請表

宿勞社工認字[ ]第 號

職工工傷認定申請表

申請類型：□單位□個人 □直系親屬 □工會組織 □代理人

單位 法定代表人 單位地址聯(lián)系人 聯(lián)系電話 手機 是否參加工傷保險 單位性質 是否參加商業(yè)保險 事故類型

傷（亡）職工姓名 聯(lián)系電話 家庭住址 郵編 事故發(fā)生或職業(yè)病確診時間 年 月 日 身份證號 工種 治療醫(yī)院 醫(yī)療費用

宿遷市勞動和社會保障局 印制

填 報 要 求

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、傷（亡）職工居民身份證，事故現(xiàn)場證人證詞和其身份證及相關旁證。

二、勞動關系合同書或者事實勞動關系證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協(xié)議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關系證明材料，如：（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關系）等；（二）用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議；（三）與受傷職工有關的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；（四）當事人無法提供以上憑證的，建議向當?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關系的證據進行提供。

三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經門診治療出具的工傷定點醫(yī)療機構的醫(yī)療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經住院治療的應出具出院記錄、手術記錄；醫(yī)療第一文庫網診斷證明應加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務處章”。

四、申請因工死亡認定，還應當提交職工死亡醫(yī)療機構搶救病歷和醫(yī)學死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。

五、不同傷（亡）事故情形還應分別提交以下相應材料。（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；（二）發(fā)生交通事故而傷（亡）的，應提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證正本、副本）；（三）因工外出發(fā)生事故傷（亡）的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據（如：會議、調研、座談會等通知）；（四）職工為維護國家利益、公共利益而傷（亡）的，應提交公安機關或有關部門的認定或結論意見；（五）診斷為職業(yè)病的，應提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等；（六）職工因工作原因下落不明的，應提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書；（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應提交法院、公安等相關部門出具有關法律文書等證據材料予以證明。因醉酒導致傷（亡）的，應提交醫(yī)學證明表明職工醉酒，或者有證據表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現(xiàn)，并導致事故發(fā)生。

六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書和代理人的身份證明；委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。

七、寫清事故發(fā)生的詳細經過，包括：事故發(fā)生的時間、地點（場所）、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

八、申請時，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準復寫，填寫后不得復印。同時必須提供相關證據原件和復印件進行核對（復印件使用A4規(guī)格紙張），并由申請人按工傷認定申請證據、材料清單要求填寫簽字后提交。

注：此頁由用人單位填寫。

復

注：此頁由受傷職工填寫（要求手寫不得打�。�，受傷職工因體能原因不能書寫，可由直系親屬代筆并簽 名注明，同時提交代筆人身份證復印件。

事故見證人筆錄

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