交通事故傷殘評定申請書

交通事故傷殘評定申請書

申請人姓名：牛書蘭 性別：女 年齡：60 民族：漢 地址:山西省壺關(guān)縣百尺鎮(zhèn)流澤村 014號。

被申請人姓名:張國梁 性別：男 年齡：34 民族：漢 住址：山西省平順縣青陽鎮(zhèn)校場路青羊小區(qū)7號樓1單元402 請求事項:道路交通事故傷殘等級評定。

事實和理由：2013年11月14日10時30分許，張國梁駕駛晉DG9856轎車沿S327線由西向東行駛，行駛至該線61KM+300M處時，將行人牛書蘭撞到，至牛書蘭受傷。經(jīng)壺關(guān)縣交警支隊調(diào)查，作出第1114號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定張國梁負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)長治二院醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體左脛腓骨下段粉碎性骨折，經(jīng)住院治療，現(xiàn)在已經(jīng)出院。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。

根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。

此致

壺關(guān)縣交通警察大隊

申請人：牛書蘭

2014年2月15日

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