- 相關(guān)推薦
PICU營養(yǎng)手冊
PICU營養(yǎng)指南（2008）
PICU病人分階段適時營養(yǎng)支持 PICU病人的營養(yǎng)需求的認識 危重病人能量需求和蛋白質(zhì)需求 嬰兒和兒童的基礎(chǔ)能量需求 兒童和嬰兒推薦的每日攝入量 危重兒童追趕生長所需能量 PICU 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 PICU常用配方奶營養(yǎng)素 PICU 管飼喂養(yǎng)原則 PICU 腸外營養(yǎng)支持 PICU液體復(fù)蘇和液體維持
PICU 水電解質(zhì)酸堿平衡維持
PICU病人分階段適時營養(yǎng)支持
什么時候開始PICU病人營養(yǎng)支持？
對于收治入PICU的2歲以下嬰兒，或者原發(fā)疾病導(dǎo)致病人處于“高危營養(yǎng)需求狀態(tài)”，應(yīng)該分階段采取營養(yǎng)支持步驟：
1. 嬰兒或營養(yǎng)不良兒童：住院第3天（入院后48小時），給予“初步營養(yǎng)支持”，如能耐受首選腸內(nèi)營養(yǎng)。
2. 對于大兒童或以往營養(yǎng)狀況良好的兒童：住院第3－5天（入院后48－96小時），給予“初步營養(yǎng)支持”，如能耐受首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 PICU 病人營養(yǎng)支持的目標(biāo)
PICU病人的營養(yǎng)需求的認識
PICU危重病兒童的能量需求與正常健康或處于非應(yīng)激狀態(tài)兒童的能量需求是完全不同的。在創(chuàng)傷和疾病狀態(tài)導(dǎo)致機體處于“代謝應(yīng)激狀態(tài)”（metabolic stress），過多的能量補充或“喂養(yǎng)過量”反而會進一步增加了肺和肝臟的能量需求，從而增加了病人的病死率。過多能量補充的并發(fā)癥包括：
? ? ? ? ? ?
CO2產(chǎn)生過多 & 增加了病人的MV（每分通氣量） 導(dǎo)致肺水腫 & 呼吸衰竭 導(dǎo)致高血糖, 可能增加了感染幾率
促使內(nèi)生胰島素分泌增加導(dǎo)致脂肪生成過多 免疫抑制
肝臟的并發(fā)癥: 脂肪肝, 肝內(nèi)膽汁淤積
危重病人能量需求和蛋白質(zhì)需求
研究證實了對于危重病人，計算每天能量需求是不適合采用RDA表格（recommended daily allowance, 推薦的每日攝入量）來計算。病人能量需求和蛋白質(zhì)需求應(yīng)該按照以下步驟計算：
? ?
估算基礎(chǔ)能量需求（basal energy needs），即BEE – 參照表1 判斷病人的應(yīng)激因子（Stress Factor） -
總能量需求= BEE × 應(yīng)激因子，即Total Cal = BEE X Stress Factor
?
估算病人蛋白質(zhì)需求 –
總蛋白質(zhì)需求＝RDAs蛋白質(zhì)需求× 應(yīng)激因子，即Total Pro = Pro RDAs X Stress Factor
?
動態(tài)監(jiān)測和評估，適時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。
表1 嬰兒和兒童的基礎(chǔ)能量需求（BEE）
(Basal Energy Needs for Infants and Children)
表2 判斷應(yīng)激因子（SF）
Determining Stress Factor 一旦臨床病情平穩(wěn)，度過疾病危險期 ( 一般在Day 7 - 10 之后), PICU病人的營養(yǎng)支持目標(biāo)是生長需求補充和追趕。這樣就必須參照RDA 表格(表 3) 來計算這些病人的能量需求和蛋白質(zhì)需求。
表
3 兒童和嬰兒推薦的每日攝入量（RDA）
（Recommended Dietary Allowances for Infants and Children）
追趕生長所需能量
（Calculation of Catch-Up Growth）
一些疾病往往會延緩患兒的生長發(fā)育。為了能趕上正常兒童的生長速度，需要在一定程度上適當(dāng)增加患兒的能量攝入。
明顯的體重增加預(yù)示著生長發(fā)育的速度開始加快。
下列公式可用于估計慢性營養(yǎng)不良而導(dǎo)致生長遲緩的兒童所需的能量。
* Age at which present weight is at the 50th %-ile ** 50th %-ile for age or ideal body weight for height
PICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持
（Enteral Nutrition in the PICU Patient）
PICU病人腸道營養(yǎng)的優(yōu)點
? ? ? ? ? ? ?
能更好提供生理所需的營養(yǎng)素。 利于胃腸道自身營養(yǎng)。 腸道喂養(yǎng)能夠刺激腸粘膜。
減少了代謝性和感染性并發(fā)癥的發(fā)生。 與腸外營養(yǎng)比較，有利于肝功能。 簡化了水和電解質(zhì)的供給。 便宜方便。
建議：至少10-15%的總能量需求，通過“腸內(nèi)營養(yǎng)”的方式給予。這樣可以預(yù)防或降低腸壁萎縮的發(fā)生，并且可以防止腸道細菌移位，減少感染的幾率。
PICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持步驟
? ? ? ?
選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的配方 。 管飼途徑的選擇。
選擇持續(xù)喂養(yǎng)VS 間歇喂養(yǎng)初步腸內(nèi)喂養(yǎng)和進一步腸內(nèi)喂養(yǎng)方案。 處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。
PICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇 （要考慮病人因素和配方因素）
PICU常用配方奶營養(yǎng)素
(formula nutrition ingredient)
PICU管飼喂養(yǎng)原則
(Tube Feeding Routes of Delivery)
腸內(nèi)營養(yǎng)輸送途徑選擇：需要高度個體化，需要考慮預(yù)期喂養(yǎng)時間，個體耐受程度和病人的醫(yī)療狀況。
? ? ? ?
鼻胃管(NG)或口胃管(OG) – 通常用于短期腸內(nèi)營養(yǎng) (
經(jīng)幽門腸內(nèi)喂養(yǎng)—適用于頭顱外傷病人、或者存在高度誤吸可能的病人。 對于胰腺炎病人，選擇管飼為經(jīng)鼻至空腸（穿過屈氏韌帶）
管飼并發(fā)癥
10
持續(xù)輸注喂養(yǎng) VS 間歇輸注喂養(yǎng)
（Selection of Continuous vs. Intermittent Feedings）
PICU腸內(nèi)營養(yǎng)方案開始和調(diào)整
（Initiation and Advancement of Enteral Feedings ） 持續(xù)管飼喂養(yǎng)方案（從0.5 - 1.0 cc/kg/hr開始）
間歇管飼喂養(yǎng)方案
腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥和處理 （Management of Enteral Complications）
PICU腸外營養(yǎng)( PN )支持
（Parenteral Nutrition in the PICU Patient） PICU病人腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥
? ? ?
禁食3-5天以上的PICU嬰兒及兒童。
原有營養(yǎng)不良，手術(shù)后3天內(nèi)經(jīng)口攝入不能達到總熱能的70%者。 先天性消化道畸形，如食道閉鎖、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良和腸扭轉(zhuǎn)、腹裂、臍膨出、膈疝、巨結(jié)腸伴腸炎以及胎糞性腹膜炎等手術(shù)前后；短腸綜合癥；消化道瘺。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
高代謝狀態(tài)，如嚴重創(chuàng)傷或燒傷等。
嚴重急性消化道疾病，如胰腺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、偽膜性腸炎等。 早產(chǎn)兒、低體重兒、極低和超低體重兒。 呼吸窘迫綜合癥予呼吸機支持者。 嚴重營養(yǎng)不良。
消化道出血，如應(yīng)激性潰瘍等。 神經(jīng)性嘔吐，如顱內(nèi)高壓、腹型癲癇等。
難治性嬰兒腹瀉；炎癥性腸病，包括克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎。 惡性腫瘤，尤其是受腹部放療或化療引起嚴重消化道的功能紊亂者。 腎功能衰竭、肝功能衰竭、肺功能不全者。 骨髓或器官移植。 嚴重感染。 神經(jīng)性厭食。
靜脈營養(yǎng)中主要營養(yǎng)素（1）
（Initiation and Advancement of Macronutrients in PN）
? ?
液體量（fluid ） —— 兒童 60-80ml/kg.d。嬰兒80-120ml/kg.d。 能量，熱卡（energy ）
?
碳水化合物，葡萄糖（dextrose）—— 靜脈營養(yǎng)（PN）從10-15%開始，根據(jù)病人臨床情況和病人年齡而定，此外還必須考慮靜脈通路是中央靜脈還是外周靜脈。然后逐漸調(diào)整，嬰兒和兒童每天濃度上升2.5-5%，青少年每天濃度上升5-10%，直到濃度達到12.5%（PPN）或20-25%（TPN），以滿足病人營養(yǎng)需求。
?
如果提供過多能量熱卡，可能會導(dǎo)致一些不良反應(yīng)：高血糖、肝功能損害、膽汁淤積、尿糖、滲透性利尿等。
?
胰島素（insulin）應(yīng)用原則 —— 兒童危重癥病人通常由于應(yīng)激或醫(yī)源性因素導(dǎo)致高血糖。部份病人需要在TPN中加入胰島素來控制血糖水平�？偟脑瓌t是：每10g葡萄糖中加入1U常規(guī)胰島素。次日胰島素量可以根據(jù)病情減少至原總量的75％。動態(tài)監(jiān)測血糖。
靜脈營養(yǎng)中主要營養(yǎng)素（2）
（Initiation and Advancement of Macronutrients in PN）
?
蛋白質(zhì)( protein ) —— 3歲以下幼兒和嬰兒可以采用兒童專用氨基酸溶液。兒童專用氨基酸配方有許多優(yōu)點：提供嬰兒生理需要的必需氨基酸、促使嬰兒血漿氨基酸濃度合理構(gòu)成、減少膽汁淤積的發(fā)生、降低TPN中PH值從而利于鈣磷溶解度（使100mlPN中Ca + Phos達到7.2 mEq）。>3歲可用其他平衡氨基酸（現(xiàn)常用制劑有樂凡命）。此外，某些特殊情況下會使用一些特殊氨基酸溶液：腎必安用于腎衰竭；安肝平適用于嚴重肝衰竭和肝性腦病的患兒。
?
兒童靜脈營養(yǎng)中蛋白質(zhì)配方調(diào)整原則 —— 兒童從1.5-2g/Kg.d開始，新生兒、嬰兒從1.5-2g/Kg.d開始，第二天達到目標(biāo)。對于腎功能不全或腎功能衰竭的病人PN從1.0g/Kg.d開始。
?
脂肪（lipids）—— 對于大部分病人PN中加入脂肪是安全的。從1.0g/Kg.d開始，每天增加1.0g/Kg.d，對于嬰兒目標(biāo)為3.0g/Kg.d，大兒童和青少年為1.0-2.0g/Kg.d。制劑：中長鏈脂肪乳劑（即含50%MCT+50%LCT，現(xiàn)常用制劑有力保肪寧）。
?
必需脂肪酸（essential fatty acid, EFA ）—— 20％Intralipid每天最少0.5-1.0 g/Kg.d可以提供EFA需求。EFA缺乏的表現(xiàn)為：生長速率降低、傷口難愈合、容易感染或感染難控制、血小板減少、皮膚干燥易脫屑。
靜脈營養(yǎng)中電解質(zhì)和鈣磷
( Electrolytes and Calcium & Phosphorus in PN) 推薦兒童PN中鈣磷攝入量
?
早產(chǎn)兒、足月新生兒和嬰兒最佳鈣磷攝入比例為： 質(zhì)量比（g）1.3 - 1.7:1 , 摩爾數(shù)比（mEq）1 - 1.3:1。
?
總的鈣磷攝入量應(yīng)小于5.2 mEq/100 ml。
PICU靜脈營養(yǎng)電解質(zhì)和維生素和微量元素
PICU液體復(fù)蘇和液體維持
(fluid resuscitation and maintain)
? ? ?
恢復(fù)低血容量休克患兒的有效循環(huán)容量 恢復(fù)失血性休克病人攜氧能力 糾正代謝紊亂
? ? ? ? ? ?
Bolus 1 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液 Bolus 2 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液 Bolus 3 20ml/Kg NS或林格氏乳酸液
Bolus 4 考慮10ml/Kg膠體（5％ALB、低右、血漿）或RBC 液體復(fù)蘇后維持酸堿平衡
復(fù)蘇后藥物應(yīng)用維持有效灌注、糾正代酸
PICU液體維持
兒童每日生理維持液需要量及輸液速度
?
注：患兒如能進食則進食液量也應(yīng)算入生理需要量中
(hypoglycemia management in PICU pts) 低血糖定義：血糖小于2.24mmol/L，即小于40mg/L。 低血糖病因：
? ? ? ? ? ?
新生兒或小嬰兒生糖基質(zhì)不足
嬰兒和兒童的高胰島素血癥，胰島細胞增殖或胰島細胞瘤 酮癥低血糖 ：最常見病因 糖原代謝疾病 糖異生的缺陷 重癥感染和休克
低血糖臨床表現(xiàn)：
? ? ?
自主神經(jīng)興奮癥狀：多汗、心動過速、煩躁、惡性、嘔吐、饑俄… 重癥意識模糊、抽搐
小嬰兒表現(xiàn)非特異性：呼吸暫停、呼吸困難、青紫、據(jù)奶、肌陣攣、嗜睡、驚厥、體溫不升
低血糖治療：
? ? ?
低血糖伴隨出現(xiàn)昏迷或抽搐：應(yīng)該靜脈輸注GS。
首選予以：＜3m, 10% GS 2ml/kg, IV,IO ＞3m,25%GS 2ml/kg, IV ,IO。 補充葡萄糖后，復(fù)查靜脈血糖和微量血糖。根據(jù)血糖，調(diào)整輸糖速度，維持在4-8mg/Kg/min。
? ?
能進食兒童，鼓勵腸道喂養(yǎng)。
酮癥性低血糖兒童飲食：高蛋白、高糖飲食。
(hyperglycemia management in PICU pts)
高血糖定義：空腹血糖大于6.67mmol/L，即大于120mg/L�；蛘卟秃笱谴笥�11.1mmol/L，即大于200mg/L
高糖性高滲血癥：血糖大于7mmol/L，血滲透壓大于290mmol/l。 高血糖病因：
?
應(yīng)激性高血糖：創(chuàng)傷、感染、燒傷、手術(shù)、缺氧、失血等應(yīng)激原和損傷因子可以導(dǎo)致高血糖、和高糖性高滲透血癥（危重病中胰島素拮抗）。
?
醫(yī)源性高糖、高滲性損傷：補液攝入過多糖、滲透性脫水劑應(yīng)用、 靜脈營養(yǎng)、腹膜透析、CRRT等。
?
糖尿病。
高血糖臨床表現(xiàn)：
?
口渴、高熱、粘膜干燥、頭痛、嗜睡、無力、煩躁、易激惹、肢體震顫肌張力增高，嚴重可發(fā)生抽搐、昏迷、呼吸麻痹。
高血糖治療：
? ?
危重狀態(tài)時高血糖多為一過性，治療原發(fā)病和嚴格控制外源性GS輸入。 血糖持續(xù)增高或大于15mmol/l，短效胰島素（RI）0.1U/Kg，皮下注射。監(jiān)測血糖和尿糖。
? ?
對于TPN，可以增加蛋白質(zhì)補充而降低糖負荷。
對于TPN兒童，輸糖速度控制在3-4mg/Kg/min，根據(jù)血糖調(diào)整，一般不超過6-7mg/Kg/min。
PICU脫水處理（1）
(dehydration management in PICU pts)
脫水性質(zhì)判斷
脫水程度判斷
PICU脫水處理（2）
(dehydration management in PICU pts) 脫水治療：
? ? ? ? ? ?
判斷脫水性質(zhì)和脫水程度。
補液量包括：累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。 輕度脫水無嘔吐的病人，補充ORS，100-150ml/Kg。 中重度脫水，靜脈補液：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡。 輸液成份：按脫水性質(zhì)而定
輸液速度：累積損失量（總量1/2）在8小時內(nèi)滴完，繼續(xù)損失量和生理需要量（總量1/2）在16小時緩慢輸入。
? ? ?
糾正酸中毒 糾正低血鉀 糾正低血鈣和低血鎂
首個24小時ml/Kg不同脫水程度的輸液
(hyperkalemia management in PICU pts)
高鉀血癥定義：血清鉀濃度大于5.5mmol/L。
高鉀血癥病因：
?
?
? 鉀攝入過多：靜脈輸入過多，應(yīng)用青霉素鉀鹽等。 腎臟排鉀減少：急、慢性腎功能不全，腎小管酸中毒，應(yīng)用保鉀利尿劑。 鉀分布異常：急性組織損傷，例如燒傷、創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)；細胞溶解，
例如溶血；細胞內(nèi)鉀外移，例如酸中毒、缺氧、休克。
?
? 藥物因素：洋地黃（抑制細胞膜Na-K交換）。 假性高鉀：采集和處理血標(biāo)本時紅細胞破壞、血小板釋放出鉀。
高鉀血癥臨床表現(xiàn)：
? 乏力、手足感覺異常、腱反射消失。嚴重表現(xiàn)為遲緩性癱瘓、尿儲留、呼
吸肌麻痹。
?
?
? 心音低鈍、心率減慢、心律紊亂 惡心、嘔吐、腹部不適。 EKG：T波高尖，S波加深，S-T段壓低，甚至出現(xiàn)寬大的QRS與T融合
成正弦波。
高鉀血癥治療：
?
?
?
?
?
? 積極治療原發(fā)病，停用含鉀藥物，限制鉀攝入。 10％葡酸鈣10-20ml，緩慢靜注，10分鐘后可以重復(fù)。 5%SB 3-5ml/Kg快速靜滴，可重復(fù)2-3次。 RI 應(yīng)用：4-6g GS + RI 1 u 使用排鉀利尿劑。 病情嚴重，血鉀大于6.5mmol/L，可考慮透析。
(hypokalemia management in PICU pts)
低鉀血癥定義：血清鉀濃度小于3.5mmol/L。
低鉀血癥病因：
?
? 長期攝入不足。 腎臟丟失：使用排鉀利尿劑；腎小管疾��；內(nèi)分泌疾病，例如Cushing綜
合征、原發(fā)性醛固酮增多癥。
?
? 腎外丟失：腹瀉嘔吐、胃腸引流、胃腸造瘺、大量出汗。 鉀分布異常：代堿或代酸糾正過程中鉀內(nèi)移；家族性低鉀周期麻痹等 低鉀血癥臨床表現(xiàn)：
?
?
?
? 肌無力，腱反射消失，嚴重者軟癱、腸麻痹、呼吸肌麻痹。 心律紊亂、心跳驟停、傳導(dǎo)阻滯。 長期缺鉀導(dǎo)致失鉀性腎病，小管濃縮機制障礙。 EKG：S-T段壓低，T波低平或倒置，出現(xiàn)U波，Q-T延長。
低鉀血癥治療：
?
?
?
? 積極治療原發(fā)病。 鼓勵進食含鉀豐富的食物：谷類、肉類、魚、鮮橙汁等 口服補鉀，每日3次。 嚴重低鉀：靜脈補鉀，濃度一般不超過0.3%。每天300-450mg/Kg/d。均
勻全天給予。
? 細胞內(nèi)鉀恢復(fù)慢，維持補鉀4-6天。
(hypernatremia management in PICU pts)
高鈉血癥定義：血清鈉濃度大于150mmol/L。
高鈉血癥病因：
?
?
?
?
?
? 鈉攝入過多：輸入過多SB或高張液體，溺水（海水）。 腎臟失水：中樞性尿崩、腎性尿崩、糖尿病滲透性利尿。 不顯性失水增加。 高張性脫水。 滲透性脫水劑的應(yīng)用：甘露醇、甘油。 先天性腎病，腎小管濃縮功能障礙。
高鈉血癥臨床表現(xiàn)：
? 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、煩躁、嚴重者震顫、抽搐、肌張力增高、腱反射亢
進、昏迷、死亡。
?
? 往往可伴隨低鈣血癥。 高張性脫水的表現(xiàn)：脫水征、尖叫、嗜睡煩躁交替、惡心嘔吐。
高鈉血癥治療：
?
? 積極治療原發(fā)病。 低張液丟失型：脫水伴隨休克，予以NS 20ml/Kg擴容。休克糾正應(yīng)用1/4
張液維持補液，降低血鈉。
? 低滲液補充過快可導(dǎo)致腦水腫，應(yīng)緩慢降低血鈉，速度1mmol/L/hr或
10-15mmol/L/d。
? 嚴重高鈉＞200mmol/L，考慮腹透。
(hyponatremia management in PICU pts)
低鈉血癥定義：血清鈉濃度小于130mmol/L。
低鈉血癥病因：
? 低血容量性低鈉：
腎臟丟失：使用利尿劑；滲透性利尿劑；失鹽性腎��；近曲小管酸中毒；腎上腺皮質(zhì)功能不全；
腎外丟失：胃腸道丟失；大量出汗；第三間隙丟失（胰腺炎、嚴重?zé)齻�、腹膜炎、腹水）�?/p>
? 正常血容量性低鈉：SIADH（繼發(fā)于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)病變、腫瘤、藥
物）；醫(yī)源性輸入過多低張液；內(nèi)分泌疾病
? 高血容量性低鈉：全身性水腫性疾�。ㄐ乃�、肝硬化、腎�。�
低鈉血癥臨床表現(xiàn)：
? 低血容量性低鈉有脫水征；正常血容量性低鈉體重增加，無水腫；高血容
量性低鈉有水腫、體重增加。
? 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、抽搐。血鈉小于115mmol/l時常
出現(xiàn)驚厥或昏迷。
低鈉血癥治療：
?
?
?
?
? 積極治療原發(fā)病。 血鈉大于120-130mmol/l，緩慢糾鈉，24-48小時糾正。 血鈉小于120mmol/l，應(yīng)迅速糾鈉至125mmol/l以上。 公式： 3％NaCl 12ml/Kg提高Na10mmol/l，4小時補充，監(jiān)測血鈉。 所需補充的Na (ml) = (135-實測的Na)×Kg×0.3÷1.7
(hypocalcemia management in PICU pts)
低鈣血癥定義：血清總鈣濃度小于1.75mmol/L，游離鈣濃度小于0.75mmol/L。 低鈣血癥病因：
? 維生素D缺乏：日光照射不足，維生素D攝入不足，疾病消耗，藥物（魯
米那等抗癲癇藥物）
?
? 甲狀旁腺機能低下 堿中毒：胃腸液丟失、應(yīng)用堿性藥物或利尿劑、過度通氣，血PH升高，
影響鈣的吸收，使血鈣下降。
?
? 低鎂血癥：低鎂導(dǎo)致了甲狀旁腺合成分泌減少。 嚴重感染等：鈣離子內(nèi)流。
低鈣血癥臨床表現(xiàn)：
?
?
?
? 神經(jīng)興奮癥狀：激惹、煩躁不安、易驚、腱反射亢進、肌張力增高。 驚厥：多見于嬰兒。 手足抽搐：手足痙攣、手腕屈曲、手指強直（助產(chǎn)士手）。 喉痙攣
低鈣血癥治療：
?
?
?
?
?
? 積極治療原發(fā)病。 對于驚厥和喉痙攣急救：安定止痙。必要時人工氣道開放，輔助通氣。 10％葡酸鈣 1-2ml/Kg等量葡萄糖稀釋后緩慢靜注。 或10％CaCl 0.1-0.2ml/Kg，1:5稀釋后緩慢靜注。 補充維生素D，30萬U，肌注。 伴隨低鎂血癥：25％MgSO4 25-50mg/Kg，稀釋后緩慢靜滴。
【PICU營養(yǎng)手冊】相關(guān)文章：
手足口病PICU護士的壓力分析及對策05-03
經(jīng)典手冊評語05-01
成長手冊的寄語01-30
幼兒手冊評語05-01
關(guān)于手冊評語05-01
新生入學(xué)手冊感言09-06
學(xué)生評價手冊評語01-04
學(xué)生素質(zhì)手冊評語12-15
家園聯(lián)系手冊評語02-17
成長手冊家長寄語12-13