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北京:加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷監(jiān)管
社區(qū)用藥目錄擴(kuò)容之后，怎樣避免違規(guī)多拿藥？如何保障北京市醫(yī)�；鸬陌踩�？日前，北京市人力資源和社會(huì)保障局表示，將加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷的監(jiān)管。對于參保人員倒賣藥品的行為，查實(shí)后將暫停其社�？ǖ氖褂觅Y格。
個(gè)人門診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)監(jiān)控審核
北京市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調(diào)整擴(kuò)容，是北京市醫(yī)�；菝翊胧┑倪M(jìn)一步落實(shí)，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時(shí)，也出現(xiàn)了社會(huì)上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利的非法行為，給社保基金造成損失，同時(shí)損害了廣大參保人員的利益。
為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，北京市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用有效途徑，通過搭建信息平臺(tái)，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。
首先，依托北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對參保人員個(gè)人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。
對違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。北京市中心對個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對專項(xiàng)問題進(jìn)行監(jiān)督檢查。對門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過約談，對發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社�？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。
下一步，北京市人社局也將加大對參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時(shí)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。
數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。
據(jù)介紹，社�？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經(jīng)過勞動(dòng)監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)個(gè)人監(jiān)管的同時(shí)，人社局加大了對醫(yī)院的查處力度，取消定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家。
朝陽區(qū)人社局此前通報(bào)，朝陽對轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社�？ㄊ褂�11人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開藥、超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。
在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。
據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，北京市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項(xiàng)目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個(gè)人違規(guī)方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復(fù)開藥等，跨院重復(fù)開藥又主要包括開藥自用、用自己的社�？橛H戚朋友開藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見形式。
口腔科違規(guī)案涉案金額最高
查處的案件中，涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)立即立案開展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬元。
掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬元，并按照醫(yī)�；饟p失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對違反醫(yī)保規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格。
朝陽區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社�？ù嬖诳缭撼块_藥的異�，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社�？ńo親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1.01萬元。監(jiān)察員依法對常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即2.02萬元的行政處罰。
推出惠民新舉措
據(jù)介紹，北京市計(jì)劃于今年內(nèi)在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺(tái)、石景山6個(gè)城區(qū)的142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算。
據(jù)悉，在北京城六區(qū)142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行就診繳費(fèi)刷卡結(jié)算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。項(xiàng)目的主辦單位是北京市衛(wèi)生局，協(xié)辦單位是北京市財(cái)政局、北京六城區(qū)區(qū)政府。具體實(shí)施工作由北京市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處牽頭，基層衛(wèi)生處協(xié)助。項(xiàng)目推進(jìn)工作按照“先試點(diǎn)、后推廣；先城區(qū)、后郊區(qū)”的分步實(shí)施原則，逐步推進(jìn)北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)POS機(jī)刷卡結(jié)算工作。
為推進(jìn)此項(xiàng)工作，北京市衛(wèi)生局與協(xié)辦單位北京市財(cái)政局已聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)《通知》，其中明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開戶行選擇、刷卡手續(xù)費(fèi)減免、有關(guān)費(fèi)用納入預(yù)算等事項(xiàng)，要求各區(qū)縣正式啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作，并鼓勵(lì)非試點(diǎn)區(qū)縣在條件比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行開展就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作。
截至目前，142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，已有130家實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算，完成率92%。其中，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡結(jié)算，完成率98%。
據(jù)悉，非試點(diǎn)區(qū)縣目前已有10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安裝了銀行POS機(jī)。
下一步，北京將繼續(xù)推進(jìn)試點(diǎn)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心POS機(jī)裝機(jī)工作并實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算。對非試點(diǎn)區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，首先在城鎮(zhèn)人口密集區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展就醫(yī)刷卡結(jié)算便民服務(wù)，計(jì)劃在2014年1月啟動(dòng)逐步推進(jìn)完成。條件已成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)在即可實(shí)施就醫(yī)刷卡結(jié)算。
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