心衰病人的護理

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心衰病人的護理

主講人:許雙雙時間：2012.11.23

一. 定義

心力衰竭:在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心排出量絕對或相對不足，以致不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合征。

二. 病因

1. 心臟負荷過度:①壓力負荷（后負荷）指心臟收縮時所承受的來自大動脈根部和動脈血壓的阻抗負荷。常見的原因有：高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈狹窄等。②容量負荷（前負荷）心臟收縮前所承受的負荷，即心室舒張末期的血液充盈量。常見的原因有：主動脈瓣或肺動脈瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損等。

2. 原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害:見于冠心病心肌缺血或心肌梗死。②各種心肌炎和心肌病.

三.誘因

1．感染以肺感染最為常見。感染時誘發(fā)心理衰竭的機制有：①內(nèi)

毒素直接損傷心肌、抑制心肌的舒縮；②發(fā)熱時機體的代謝率增加，加重心臟負荷；③心率加快，增加心肌耗氧量，縮短心臟舒張期，使心肌缺氧；④呼吸道及肺部炎癥時，有效通氣量減少，導(dǎo)致缺氧增加右心負荷。

2．心律失常多見于快速型心律失常，心律過快時一方面使心臟舒

張期縮短，冠狀動脈灌注減少，心肌缺血缺氧；一方面可使心肌的耗氧量增加。

3．各種體力活動或情緒激動如妊娠和分娩、憤怒等

四.心力衰竭的分類

1．按發(fā)生部位分為:左心衰、右心衰和全心衰。

2．按發(fā)病的速度分為:急性心力衰竭和慢性心力衰竭

3．按病情的嚴重程度分為：輕、中、重度心力衰竭。

五.臨床表現(xiàn)

（一）左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低

1.呼吸困難:是左心衰最重要和最常見的癥狀。勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)，表現(xiàn)為體力活時呼吸困難，休息后緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難：是指病人入睡后突然應(yīng)憋氣而驚醒，被迫坐起，輕者端坐休息后可緩解，重者可有哮鳴音，稱之為心源性哮喘。端坐呼吸:當肺淤血達到一定的程度時，病人不能平臥，因平臥回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困難加重。

2.咳嗽、咳痰與咯血

3.疲勞、乏力、頭暈、心悸:由于心排血量降低，組織、器官灌注不足及代償性心率加快所致。

4.少尿及腎功能損害癥狀

(二)右心衰:表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。

1.水腫：是右心衰最主要的體征。水腫主要先發(fā)生在身體的下垂部位，常呈壓陷性。嚴重者可呈全身性水腫。

2.頸靜脈征:頸外靜脈異常充盈、怒張，并可出現(xiàn)明顯的搏動。

3.肝大和壓痛。

（三）全心衰：同時具有左、右心衰的表現(xiàn)。

六．治療

（一）病因治療

1. 預(yù)防和治療基本病因如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，手術(shù)治療心瓣膜病等。

2. 消除誘發(fā)因素包括及時去除心內(nèi)外感染病灶、迅速控制心律失常，避免過度勞累及情緒激動。

（二）藥物治療

1. 利尿劑利尿劑是治療心衰最長用的藥物。不僅可以消除水腫，減少血容量來減輕心臟前負荷，而且能夠通過降低血壓來減輕心臟的后負荷。

2. 強心藥強心藥可直接增強心肌的收縮力，提高心排血量，亦可直接興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng)，對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響。

3. β-受體阻斷劑此類藥可對抗心衰代償機制中交感神經(jīng)興奮性的增強，防止長期發(fā)展過程中對心肌產(chǎn)生有害影響。

4. 硝酸酯類如硝酸甘油、硝普鈉、消心痛等硝酸甘油可以擴張小靜脈，減少回心血量，擴張動脈，減少心臟后負荷，降低心肌耗氧量。同時可以擴張冠脈，重新分配冠脈血流，改善心肌缺血。

5. 鈣通道的阻斷劑如尼群地平、硝苯地平等

七．病例分析

丁兆吉患者男性，78歲，主因：“突發(fā)言語不能伴右側(cè)肢體力弱半天”于10.1日入院。診斷為腦梗塞�；颊呒韧泄谛牟∪�、心功能不全III級。入院查體:T36.8,P78,R22,BP140∕90.患者神志清醒，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力IV級。入院后給予一級護理，吸氧，多功能監(jiān)測，并給予抗凝、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。

患者前三日病情平穩(wěn)，心率波動在80-100次∕分，血壓波動在110-150╱70-100mmHg，血氧在90%以上，右側(cè)肢體活動較前好轉(zhuǎn)。

于10.4日3:30患者出現(xiàn)喘憋，不能平臥。聽診肺部有濕性羅音。心率波動在150次╱分左右，血壓為180╱110mmHg。立即給予氧氣吸入，建立靜脈通路，并遵醫(yī)囑給予5%GS250ml＋硝酸異山梨酯25mg靜點，速尿20mg肌注，喘啶0.25g西地蘭0.2mg入壺，尼群地平10mg舌下含服。并請心內(nèi)科會診，急查肺CT診斷為:左心衰、肺感染。并給予5%GS50ml＋胺碘酮300mg靜脈泵入，20ml∕h及抗炎對癥處理。于5:00患者喘憋癥狀好轉(zhuǎn)，心率降至110次╱分，血壓降至150╱90mmHg。于10.5日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。

八．護理問題

1. 氣體交換受損

2. 活動無耐力

3. 潛在的并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂

九．護理措施

（一）一般護理

1.休息與活動心衰的患者應(yīng)絕對臥床休息，日常生活應(yīng)有專人護理。定時改變體位，防止發(fā)生壓瘡。并可根劇個病情安排床上肢體運動，防止靜脈血栓的形成。

2.飲食給予低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物；戒煙酒；多吃蔬菜水果，少量多餐，不宜過飽。限制水分和鈉鹽的攝入，根據(jù)病人的病情決定病人的每天的飲水量，通常一半量在用餐時攝入，一半量在兩餐之間攝取。食鹽一般控制在5g以下，但在應(yīng)用強效排鈉利尿劑時，不宜過分嚴格限鹽，以免引起低鈉血癥。

3.排便的護理指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天按時排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時切忌用力，以免增加心臟負擔。長期臥床的病人定期變換體位，腹部做順時針方向按摩，必要時給予適量的緩瀉劑。

（二）病情觀察

嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察呼吸困難有無減輕，控制輸液速度及量，滴速以15-30滴∕分，防止輸液過多過快，詳細記錄24小時液體出入量。

（三）吸氧

一般采用持續(xù)吸氧，流量2-4L∕分，隨時清除鼻腔分泌物，保持輸氧管通暢。對于肺水腫的病人，也可用20%-30%的酒精濕化氧氣，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善通氣功能。

（四）用藥的護理

1.洋地黃類藥物 ①向病人講解洋地黃類藥物治療的必要性及洋地黃中

毒的表現(xiàn)。②給藥前應(yīng)檢查心律、心率的情況，若心率低于60次∕分或節(jié)律發(fā)生改變時，應(yīng)暫停給藥，并通知醫(yī)師。③用藥后要注意觀察心率、心律改變及病人的反應(yīng)。④毒性反應(yīng)的觀察和護理:胃腸道癥狀最常見，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐；神經(jīng)精神癥狀，常見有頭痛、疲乏、煩躁、易激動；視覺異常，表現(xiàn)在視物模糊、黃視、綠視等。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停用洋地黃類藥物。

2.利尿劑應(yīng)用利尿劑時要準確記錄液體出入量，并觀察有無電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉等。

3．血管擴張藥應(yīng)用此類藥物時要嚴密監(jiān)測患者的血壓變化，起始速度要慢，應(yīng)用硝酸甘油及硝普鈉時要12小時更換，且硝普鈉要避光。

（五）健康指導(dǎo)

1.疾病知識指導(dǎo) 給病人講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染、體力過勞、情緒激動、飲食不當?shù)�。注意保暖，防止受涼感冒，保持樂觀的情緒，避免激動、緊張。

2.活動指導(dǎo) 合理休息與活動，活動應(yīng)循序漸進，活動量以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。保證充足的睡眠。

3.飲食指導(dǎo) 堅持合理飲食，進食低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽；戒煙酒；避免濃茶、咖啡及辛辣刺激性食物。

4.自我檢測指導(dǎo) 教會病人及家屬自我檢測脈搏，觀察病情變化，若足踝部出浮腫、氣急加重、體重增加提示心衰復(fù)發(fā)。

5.用藥指導(dǎo) 告訴病人及家屬強心劑、利尿劑等藥物的名稱、服用方法、

劑量、副作用及注意事項。若有不適，及時復(fù)診。

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