肝損傷主要表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)改變
肝損傷主要表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)改變、膽紅素代謝異常、物質(zhì)合成功能障礙以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化異常和結(jié)構(gòu)改變?cè)谛再|(zhì)和程度上各具特征。此外，膽道疾病亦可引起肝功能異常。
肝臟生化檢查是臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目，主要包括ALT、AST、總蛋白、白蛋白（Alb）、球蛋白、TBil和DBil等指標(biāo)。近年來(lái)肝臟生化檢查又新增了一些項(xiàng)目，如鐵蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、透明質(zhì)酸（HA）等。各檢測(cè)指標(biāo)具有不同的臨床意義，可以將其分為四類：肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物、膽紅素代謝標(biāo)志物、肝臟合成功能標(biāo)志物以及肝纖維化相關(guān)血清指標(biāo)。通過(guò)對(duì)這些檢查指標(biāo)的分析可以判斷疾病的性質(zhì)以及嚴(yán)重程度，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。
肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物
氨基轉(zhuǎn)移酶
ALT和AST是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿，AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿。當(dāng)致病因素導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，從細(xì)胞內(nèi)釋放的主要是ALT；而當(dāng)肝細(xì)
胞嚴(yán)重?fù)p傷、壞死時(shí)，線粒體內(nèi)的AST便釋放出來(lái)，導(dǎo)致血清AST顯著升高。輕型肝炎發(fā)生時(shí)，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生時(shí)，AST/ALT比值上升。因此，測(cè)定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。
生理狀態(tài)下，血清中ALT和AST活性較低，通常低于40U/L。在致病因子的作用下，肝細(xì)胞變性和壞死都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ALT和AST釋放入血引起血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。各種致病因素所致肝病會(huì)引起ALT和AST不同程度升高，因此，對(duì)于ALT和AST活性的分析可用于疾病診斷和鑒別以及評(píng)估病情嚴(yán)重程度。各種肝臟疾病都能引起轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，因此，中等程度以下（<300U/L）的轉(zhuǎn)氨酶升高無(wú)特異性。若ALT急劇升高（>1000U/L），提示存在大量肝細(xì)胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或藥物性肝損傷、急性缺血性肝病等。此外，重癥自身免疫性肝炎和肝豆?fàn)詈俗冃砸材軐?dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，但同時(shí)伴有自身免疫性抗體升高或銅代謝異常。
如果致病因素持續(xù)存在，肝細(xì)胞長(zhǎng)期遭受損傷將會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期升高，常見疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及藥物性肝損
傷；少見疾病有自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘�。在我�?guó)，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期、反復(fù)升高的主要原因，這類患者轉(zhuǎn)氨酶升高以ALT為主，并且AST與ALT的比值（AST/ALT）常<１，結(jié)合病毒學(xué)檢查容易快速明確診斷。而對(duì)于酒精性肝病患者，血清轉(zhuǎn)氨酶水平通常<400U/L，并且以AST升高為主。對(duì)于長(zhǎng)期大量飲酒者，AST/ALT>2提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3更具有診斷意義。另外，藥物性肝損傷也是肝功能異常的常見原因。長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥如異煙肼、利福平、氮唑類抗真菌藥以及抗抑郁藥等均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，停藥后肝功能迅速恢復(fù)正常。除了肝臟病變外，其他系統(tǒng)的疾病也能導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)性升高，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染性腹瀉、神經(jīng)性厭食癥、Addison病以及肌病等。這些疾病引起的血清轉(zhuǎn)氨酶升高往往處于中低水平，當(dāng)原發(fā)疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐漸恢復(fù)正常。表1列舉了常見的引起轉(zhuǎn)氨酶升高的疾病。
堿性磷酸酶（ALP）
血清中ALP主要來(lái)自于肝臟、骨骼和腸道，臨床上測(cè)定ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病等的鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。膽道梗阻時(shí)，血清中ALP顯著升高，并與膽道梗阻程度和時(shí)間呈正比，而此時(shí)ALT升高不明顯，因此ALT/ALP比值較小，通常<2；在肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT顯著升高，ALP不升高或輕度升高（<3倍正常值上限），ALT/ALP比值較大，通常>5；而當(dāng)ALT/ALP介于2～5時(shí)，提示肝細(xì)胞和膽道均受累及。值得注意的是，多種因素可引起正常人血清ALP顯著升高。正常小兒ALP活性可達(dá)正常成人的2～5倍。餐后（尤以高脂餐）小腸分泌的ALP進(jìn)入血中，一般可
增高30U/L或更高，在B或O血型人中可持續(xù)
12h。妊娠亦可引起ALP升高，可達(dá)2～3倍正常值上限。因此，在分析ALP升高時(shí)應(yīng)排除以上幾種特殊情況。圖1為ALP升高時(shí)的診斷流程圖。
γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）
GGT主要分布于腎、肝、胰腺，但腎臟釋放的GGT主要經(jīng)尿液排出；血清GGT主要來(lái)自于肝臟，而肝臟GGT主要分布于膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞膜管腔面，二者在發(fā)生變性和壞死時(shí)會(huì)導(dǎo)致GGT大量溶解釋放入血，引起血清GGT升高。因此GGT升高提示肝臟疾病，尤其是膽道疾病。肝外膽汁淤積（由
膽結(jié)石、膽管炎、胰頭癌引起）和肝癌的GGT明顯增高，可高達(dá)5～30倍正常值上限。梗阻初期，GGT/AST比值為3～6，長(zhǎng)期梗阻GGT/AST比值常>6。肝實(shí)質(zhì)性疾病如急性肝炎時(shí)：GGT通常輕度升高；脂肪肝、肝硬化活動(dòng)期時(shí)：GGT一般輕度升高；慢性肝炎及肝硬化非活動(dòng)期：GGT可見正常。此外，血清GGT主要來(lái)自于肝臟，因此其可以用于輔助判斷ALP的來(lái)源；ALP升高，GGT正常，表明ALP來(lái)自于骨骼或腸道；若二者均升高，表明ALP來(lái)自肝臟，提示肝膽系統(tǒng)存在疾病。
膽紅素代謝標(biāo)志物
膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測(cè)定包括TBil和DBil，二者之差為間接膽紅素（IBil），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸。臨床上將黃疸分為四類：
（1）溶血性黃疸；
（2）梗阻性黃疸；
（3）肝細(xì)胞性黃疸；
（4）先天性膽紅素代謝障礙。
當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBil而超過(guò)肝臟的攝取和代謝能力，血中IBil顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時(shí)DBil、ALT、AST和ALP基本正常；當(dāng)膽道因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時(shí)，肝細(xì)胞分泌的DBil排出受阻，由于膽管內(nèi)壓增高致使DBil逆流入血液，因此出現(xiàn)血中DBil顯著升高，IBil不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學(xué)改變，此為梗阻性黃疸。而當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，一方面肝臟無(wú)法完全攝取和結(jié)合IBil，另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的DBil會(huì)從受損的肝細(xì)胞釋出，因此導(dǎo)致血液中DBil和IBil均升高，同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。此外，Gilbert綜合征因肝細(xì)胞攝取IBil障礙以及肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足導(dǎo)致血液中IBil顯著升高；Dubin-Jonhson綜合征主要因?yàn)楦渭?xì)胞無(wú)法將DBil排泄至毛細(xì)膽管而致DBil升高。上述3種膽紅素代謝障礙性肝病均不引起肝臟酶學(xué)顯著改變。據(jù)此可初步判斷黃疸的類型和原因。圖2為高膽紅素血癥診斷流程圖。
肝臟合成功能標(biāo)志物
白蛋白（Alb）
肝臟是人體合成Alb的唯一器官，合成后供機(jī)體需要，且?guī)缀醪槐慌懦�，其在血漿中的半衰期約為21d，因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲(chǔ)備功能，也是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。Alb增高主要由于血液濃縮而致相對(duì)性增高。在正常飲食和腎功能正常情況下，Alb降低可能與肝功能異常、肝臟合成蛋白質(zhì)功能下降有關(guān)。
Alb<30g/L時(shí)部分患者出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)腹水，至25g/L以下時(shí)預(yù)后不良，降至20g/L時(shí)預(yù)后極差。需要指出的是，由于Alb半衰期長(zhǎng)，其不能用于評(píng)估急性肝損傷。
凝血酶原時(shí)間（PT）
血漿PT是評(píng)價(jià)肝臟合成功能的另一指標(biāo)，該指標(biāo)檢測(cè)血液凝固時(shí)間，它需要肝臟產(chǎn)生的II、V、VII、IX因子的參與。當(dāng)肝細(xì)胞廣泛受損時(shí)，肝臟合成凝血因子的能力下降，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)，超過(guò)3s以上為異常；4～6s時(shí)，表明嚴(yán)重的肝損傷且預(yù)后極差。在反應(yīng)肝功能急性損傷方面，PT優(yōu)于Alb。由于在肝臟疾病早期僅有VII因子合成減少，因此PT出現(xiàn)延長(zhǎng)早于活化部分凝血激酶時(shí)間。
PA和血清假性膽堿酯酶（pseudocholinesterase，PChE）
二者均由肝臟合成，半衰期分別為1.9d和10d=。其中，PA由于半衰期短，能快速、敏感地反映肝細(xì)胞的損傷和肝臟的合成功能。研究表明急性肝炎時(shí)PA異常率為34%，而Alb異常率僅為17%，因此PA能更靈敏地反映肝細(xì)胞損傷，可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標(biāo)。此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PA能反映肝衰竭患者肝臟合成功能的`好轉(zhuǎn)或惡化情況，動(dòng)態(tài)觀察PA升高明顯者預(yù)后好，降低或升高不明顯者預(yù)后差，故觀察PA早期動(dòng)態(tài)變化能作為肝衰竭預(yù)后的判斷指標(biāo)之一。
肝纖維化相關(guān)血清指標(biāo)
透明質(zhì)酸（HA）
HA是一種分布在細(xì)胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細(xì)胞或纖維母細(xì)胞合成，由竇狀內(nèi)皮細(xì)胞降解，在眾多的肝纖維化指標(biāo)中，HA的敏感性最高。急性肝炎時(shí)血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化時(shí)由于肝臟代謝能力下降，HA清除減少，使血清HA水平升高，并且其升高水平與肝臟炎癥或肝纖維化程度呈正相關(guān)。
IV型膠原（type IV collagen，C IV）和層黏蛋白（laminin，LN）
C IV與LN均是構(gòu)成基底膜的主要成分，當(dāng)肝臟持續(xù)損傷時(shí)，二者合成增加，而肝臟對(duì)其降解能力降低，出現(xiàn)毛細(xì)血管化。同時(shí)，血清中C IV與LN升高，且其升高程度與肝纖維化程度具有相關(guān)性。
轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）β1
TGFβ1是目前已知的最重要的肝星狀細(xì)胞活化因子，在正常情況下與其他細(xì)胞因子處于一種網(wǎng)絡(luò)平衡狀態(tài)，共同維
持肝臟內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。肝臟慢性炎癥時(shí)，Kupffer細(xì)胞大量浸潤(rùn)并分泌TGFβ1，TGFβ1進(jìn)一步激活星狀細(xì)胞和其他間質(zhì)細(xì)胞分泌TGFβ1，因此導(dǎo)致血循環(huán)中TGFβ1水平升高，并且隨肝纖維化程度加重逐漸升高。此外，Ⅲ型前膠原、血小板衍生生長(zhǎng)因子-BB、基質(zhì)金屬蛋白酶-1、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1、α巨球蛋白等指標(biāo)亦具有診斷肝纖維化的價(jià)值。上述各血清指標(biāo)具有較好的特異性，但敏感性差，單一指標(biāo)診斷肝纖維化的作用有限，因此常聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)診斷肝纖維化。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外建立了一系列基于各種血清指標(biāo)的肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷模型，代表性的有FibroTest（其參數(shù)包括α巨球蛋白、血清載脂蛋白A1、GGT、膽紅素及肝內(nèi)珠蛋白）、APRI指數(shù)（AST與血小板比值指數(shù)）和Forns指數(shù)（其參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)、GGT、年齡和膽固醇）等。國(guó)內(nèi)同行也提出SLFG模型（其參數(shù)包括α巨球蛋白、年齡、GGT和HA）、S指數(shù)（其參數(shù)包括GGT、血小板和Alb）等評(píng)價(jià)慢性HBV感染所致肝纖維化。這些診斷模型能較好的區(qū)分S2及以上肝纖維化，但對(duì)更早期肝纖維化的診斷作用極其有限。
肝功能異常診斷思路
（1）病史采集，包括肝炎病毒接觸史、飲酒情況、不潔飲食、藥物毒物史、家族史等；
（2）體格檢查，包括皮膚鞏膜顏色、肝臟大小、肝區(qū)觸痛、Murphy征等；
（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，包括生化常規(guī)、病原學(xué)檢測(cè)、免疫球蛋白分類定量和自身抗體等；
（4）影像學(xué)檢查，包括腹部B超、CT、磁共振成像等；
（5）肝穿刺活組織檢查，對(duì)于病因不明或需要進(jìn)行評(píng)估病情的患者，有必要行肝穿刺活組織檢查。
由于引起肝功能異常的病因較多，既有肝臟本身的疾病，也有其他系統(tǒng)的疾病，對(duì)于肝損傷的診斷有時(shí)顯得較為困難，因此需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)等多方面的信息才有可能明確診斷。
小結(jié)
肝臟生化檢查，包括肝臟酶學(xué)檢查、膽紅素代謝檢查、肝臟合成功能檢查及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)等，能較全面地反映肝臟功能狀態(tài)，為肝功能異常的診斷提供重要線索，并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，是臨床應(yīng)用最廣泛的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。除此之外，肝功能異常的診斷還需要詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查，以及病原學(xué)檢測(cè)和B超、CT等影像學(xué)檢查資料甚至肝活組織病理檢查。只有將多方面的資料綜合起來(lái)才能最終確定病因，評(píng)估病情，明確診斷，進(jìn)而指導(dǎo)下一步的治療。
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