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國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能資格考試經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
一年一度的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能資格考試又即將拉開大幕,至止特提供醫(yī)此資料供同行們交流與借鑒一、病史采集
1畢植∈
首先要問誘因。大多數(shù)考生對(duì)咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會(huì)超過診斷教材講到每個(gè)癥狀后附的問診要點(diǎn)。接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給05分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。
2畢喙夭∈
主要是指既往史、個(gè)人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲(這點(diǎn)很容易忘)，飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。
兩部分一定要分條分項(xiàng)寫，字跡務(wù)必清晰工整。一天上百份卷批下來，再看到寫成一團(tuán)一團(tuán)的，哪有心情給你慢慢找"誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過"，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看評(píng)卷老師的心情給分。
二、病例分析
1閉鋃
第一診斷基本都對(duì)，但高血壓要分級(jí)分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。
2閉鋃弦讕
診斷依據(jù)只要把提供的病史全抄即可。這里出問題的考生極少。
3奔別診斷
鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時(shí)的知識(shí)積累�；A(chǔ)好的考生都答得不錯(cuò)，要盡量答全。
4苯一步檢查
主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、ECG。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片�？傊�，只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。采點(diǎn)給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評(píng)卷人找的，寫在最前面。
5貝理原則
大綱要求就那幾個(gè)病。實(shí)在不會(huì)寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關(guān)痛癢的話，老師都會(huì)適當(dāng)給分。
值得關(guān)注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞錯(cuò)。跟著第一部分來，20分就全扣了。這種情況也有運(yùn)氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進(jìn)一步查什么，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要呆在當(dāng)場(chǎng)。
第一站考試，二級(jí)及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。
最后還是要強(qiáng)調(diào)：卷面整潔者不多，冤枉丟分。估計(jì)是答題時(shí)間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。オ
第二站容易失分的考點(diǎn)(考官總結(jié))
1畢毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。
2貝魘痔祝夯本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則。
3鋇緋顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。
4奔蛞綴粑器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期，是考生失分最多的一題。
5斃牡繽薊：要知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接(電極顏色相對(duì)應(yīng))。
6被灰：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷)；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作(防止混合感染)。
7筆質(zhì)躋掠敫衾胍攏鶴⒁庥芯區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法。
8筆質(zhì)跚鋪巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)。
9蔽氧：鼻導(dǎo)管插多深(鼻翼到耳垂)；氧氣的潮化；吸氧流量(4~5L)。
10蔽痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒。
11蔽腹埽閡知道適應(yīng)證；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。
12鋇寄潁褐道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證和采用何種尿管。
13碧寧竇觳椴糠值難鄄考觳櫚姆輳反射。
14繃馨徒岬拿枋黽按フ鎪承頡
15奔鬃聰俚拇フ鋟椒ā
16逼し艫募觳檳諶蕁
17斃腦嗟氖誘錟諶蕁
18畢嘍宰且艚緄募觳櫸椒ā
19逼⒃嗟牟飭糠椒ā
20奔怪損傷的搬運(yùn)原則。
21備衾胍虜僮鰨脫時(shí)，隔離衣袖筒的上角和下角非常重要，脫至袖筒時(shí)，一手抓住袖筒上角，一手抓領(lǐng)角，可以使隔離衣整齊的向外對(duì)拆；這時(shí)腰帶會(huì)突出在對(duì)拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會(huì)被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時(shí)要注意腰帶打好結(jié)時(shí)，帶頭要向下，結(jié)在上。
22痹諛D餿松砩喜僮魘保將模擬人想象成真人，邊操作邊解釋，如鼻飼術(shù)前跟考官說患者叫張梅，對(duì)她的術(shù)前解釋，說："張梅，你現(xiàn)在因?yàn)榧膊〉脑�，吃不下東西，這對(duì)于你治療效果和身體的恢復(fù)不利，所以我們決定要將一條管子從你的鼻子*去，把營養(yǎng)打進(jìn)去，請(qǐng)你合作！"操作過程中也要多次跟患者交談。
23鋇寄蚴�、胃豺q蓯�、乒懿骞苄g(shù)拔管時(shí)，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因?yàn)榘纬龊罂脊僖赡阕ゼ啿嫉哪屈c(diǎn)開始算長度，導(dǎo)尿術(shù)時(shí)用的是雙腔氣囊管，長度為尿道+氣囊長，女性為6~85cm，男性為15~20cm；氣管插管術(shù)為20cm；胃插管術(shù)為45~50cm；導(dǎo)尿術(shù)時(shí)會(huì)問：膀胱高度膨脹時(shí)放尿，最多放多少?1000ml；男性尿道的3個(gè)狹窄處在哪?恥骨前、恥骨下、后尿道口。
24泵嬲智蚰液粑器中，呼吸活瓣(白色的管狀物，中間膨出有一圈小孔)中間膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手試一下是否出氣(呼吸活瓣接錯(cuò)，這題的分全扣)；雙手?jǐn)D球囊時(shí)出氣是1000ml，單手時(shí)是600ml。
25斃卮、腰穿、腹穿術(shù)：治療性腹穿時(shí)，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管(一次性放液不能超過3000ml)；腰穿術(shù)的去枕平臥會(huì)問：為什么要去枕平臥?為什么要去枕平臥4~6個(gè)小時(shí)，不是更多或更少?胸穿從肋骨上緣還是下緣進(jìn)針，為什么?
26被灰┎僮魘保要自己去備物處準(zhǔn)備各種所需要的物品(敷料、紗布、棉簽、換藥包等)，會(huì)問有關(guān)化膿性傷口的換藥相關(guān)的問題及"為什么要晨間護(hù)理?"等。
27敝寡包扎最多會(huì)是兩個(gè)，去年考的是上頜角傷口的包扎，不會(huì)太難；四肢骨折的固定不管夾板的大小、多少，用兩塊就可以了。
28鼻宕捶旌獻(xiàn)詈糜萌角針，孔大，好穿線；會(huì)問你某個(gè)部位什么時(shí)候拆線好等問題。オ
考官提問與答案
1.如果聽診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄(報(bào)告)?
答：應(yīng)記錄為140-150/80-90mmhg 2.肱動(dòng)脈(測(cè)量血壓)的正確位置是什么?(坐、臥位)
答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。
3.為什么聽診器頭不能塞入袖下?
答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。
4.兩側(cè)瞳孔不等大(一側(cè)縮小)有什么臨床意義?
答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙
5.兩側(cè)瞳孔(針尖瞳)說明什么問題?
答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)
6.兩眼輻輳功能不良(不能聚合)考慮什么?
答：動(dòng)眼神經(jīng)損害
7.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述?
答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化
8.肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?
答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。
9.頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾病?
答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤
10.腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么?
答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤
11.滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么病?
答：非霍杰金淋巴瘤
12.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述?
答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化
13.甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。考慮什么問題?如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)。又考慮什么問題?
答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，
14.甲狀腺腫大時(shí)，任何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫?
答：因單存性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別
15.氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變?
答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸
16.為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈?
答：暈厥
17.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常?
答：槍擊音
18.有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題?
答：脈壓差增大，見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血
19.扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變?
答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺
20.正常呼吸頻率是多少?呼吸頻率增快考慮什么問題?
答：12-20次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰
21.什么是陳-施呼吸?見于什么情況?
答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤
22.一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么?
答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等
23.一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么病?
答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張
24.一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么病?
答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等
25.肺部叩診有幾種方法?講一下正確做法。
答：直接和間接叩診
26.右胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病?還要做什么體檢鑒別?
答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚�？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變
27.肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少?減少說明什么問題?
答：6-8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等
28.正常人肺部聽診有何正常變異?
答：支氣管呼吸音呼氣時(shí)發(fā)哈音，肺泡呼吸音發(fā)呋音
29.胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變(體征)?
答：呼吸音減弱
30.大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常?
答：肺泡呼吸音增強(qiáng)
31.心前區(qū)膨隆常見于什么疾病?
答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病
32.右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化?左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化?
答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。
33.主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題?
答：高血壓心臟病。
34.心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況?
答：右心室增大
35.心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能?
答：胸避過厚，
36.如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫?
答：可通過心尖搏動(dòng)觸及胸避的時(shí)間確仍為收縮期的開始
37.心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病?
答：對(duì)
38心臟叩診的正確順序是什么?
答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。
②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。(2分
39.什么叫梨形心?提示什么病變?
答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄
40.什么叫靴形心?提示什么病變?
答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病
41.如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么?
答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)，
42.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于哪些情況?
答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。
43.什么是奔馬律?說明什么問題?
答：見于心肌病、心衰
44.腹部膨隆可見于什么情況?
答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣
45.腹部凹陷可見于什么情況?
答：消耗性疾病，腫瘤
46.心前區(qū)膨隆常見于什么疾病?
答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病
47.右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化?左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化?
答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。
48.主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題?
答：高血壓心臟病。
49.心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況?
答：右心室增大
50.心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能?
答：胸避過厚，
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