醫(yī)院證明書

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雇主申請(qǐng)聘僱家庭外籍監(jiān)護(hù)工專用診斷證明書

醫(yī)院

(限公辦公營(yíng)之公立醫(yī)院、經(jīng)衛(wèi)生署評(píng)鑑合格區(qū)域級(jí)以上醫(yī)院、或精神專科醫(yī)院)

衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)許可設(shè)立字號(hào)： 縣市 字第 號(hào)

姓名 性別 身 分 證 字 號(hào)

年齡歲民(前) 國(guó) 年 月 日生

現(xiàn)居地址 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村 鄰 路 段 巷 弄 號(hào)之 樓

市 區(qū)市 里 街

應(yīng)診日期 年 月 日病歷號(hào)碼 科別

※ 本證明書須加蓋醫(yī)院印信(字體模糊、難以判讀者請(qǐng)另以書寫註明)、院長(zhǎng)及診治醫(yī)師戳章，否則無效。

※ 請(qǐng)?jiān)\治醫(yī)師勾選患者符合附表各項(xiàng)特定病癥及病情之項(xiàng)目，並於正頁(yè)親筆簽註患者之病名、病情及預(yù)後，且各項(xiàng)特定病癥及病情附表第一項(xiàng)至第廿五項(xiàng)皆須配合填寫背頁(yè)之巴氏量表，另背頁(yè)與附表間須加蓋騎縫章。

※ 正頁(yè)住院情形勾選欄、背頁(yè)巴氏量表之總分欄及附表診治醫(yī)師勾選欄，須由診治醫(yī)師親筆勾選填註及加蓋醫(yī)師戳章，並不得塗改，否則無效。

※ 背頁(yè)巴氏量表之各項(xiàng)評(píng)分欄中如有塗改者，須加蓋醫(yī)師戳章。

病名

醫(yī)

師情

囑治

言療

：經(jīng)

請(qǐng)過

詳及

述預(yù)

病後

住院

情形o病患目前未住院。

o病患目前住院中，預(yù)定 年 月 日出院。

院長(zhǎng)： 科主任： 診治醫(yī)師：

※如病患屬老人失智癥CDR評(píng)分一分者，須由二位�？漆t(yī)師共同簽章認(rèn)定有須專人協(xié)助照護(hù)必要。

中華民國(guó) 年 月 日

【正頁(yè)】

巴氏量表(BARTHEL’S SCORE)：

項(xiàng) 目分?jǐn)?shù)內(nèi) 容

一、進(jìn)食10

5

0o自己在合理的時(shí)間內(nèi)(約十秒鐘吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需進(jìn)食輔具時(shí)，應(yīng)會(huì)自行穿脫。

o需別人幫忙穿脫輔具或只會(huì)用湯匙進(jìn)食。

o無法自行取食或耗費(fèi)時(shí)間過長(zhǎng)。

二、輪椅與床位間的移動(dòng)15

10

5

0o可獨(dú)立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。

o需要稍微的協(xié)助(例如：予以輕扶以保持平衡)或需要口頭指 導(dǎo)。

o可自行從床上坐起來，但移位時(shí)仍需別人幫忙。

o需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。

三、個(gè)人衛(wèi)生5

0o可獨(dú)立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。

o需要?jiǎng)e人幫忙。

四、上廁所10

5

0o可自行進(jìn)出廁所，不會(huì)弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。

o需幫忙保持姿勢(shì)的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。

o需他人幫忙。

五、洗澡5

0o可獨(dú)立完成(不論是盆浴或沐浴)。

o需別人幫忙。

六、行走於平地上15

10

5

0o使用或不使用輔具皆可獨(dú)立行走50公尺以上。

o需要稍微的'扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。

o雖無法行走，但可獨(dú)立操縱輪椅(包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門、及接近桌子、床沿)並可推行輪椅50公尺以上。

o需別人幫忙。

七、上下樓梯10

5

0o可自行上下樓梯(允許抓扶手、用拐杖)

o需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。

o無法上下樓梯。

八、穿脫衣服10

5

0o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。

o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動(dòng)作。

o需別人幫忙。

九、大便控制10

5

0o不會(huì)失禁，並可自行使用塞劑。

o偶爾失禁(每周不超過一次)或使用塞劑時(shí)需人幫助。

o需別人處理(挖大便)。

十、小便控制10

5

0o日夜皆不會(huì)尿失禁，並可自行使用塞劑。

o偶爾會(huì)尿失禁，(每週不超過一次)或尿急(無法等待便盆或無法即時(shí)趕到廁所)或需別人幫忙處理。

o需別人處理。

總 分 分(總分須大寫及加蓋醫(yī)師簽章，並不得有塗改情形，否則無效)

【背頁(yè)】

附表：各項(xiàng)特定病癥及病情附表

1o神經(jīng)性膀胱玻

2o嚴(yán)重灼燙傷(30﹪以上)或電傷。

3o關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致髖、膝、肘、肩至少二個(gè)關(guān)節(jié)僵直或收縮性攣縮(至少包含一個(gè)下肢關(guān)節(jié)才算)。

4o慢性關(guān)節(jié)炎。

5o尿路永久改道需長(zhǎng)期照顧人工造廔且不良於工作者。

6o經(jīng)醫(yī)師專業(yè)判斷評(píng)估認(rèn)定為罹患嚴(yán)重慢性病或其他重大惡疾，如有嚴(yán)重併發(fā)癥的高血壓，糖尿病，心臟病或慢性肝、腎、肺疾，營(yíng)養(yǎng)不良，複雜性骨折等。

7o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，須重置換者或運(yùn)動(dòng)功能受損無法自行下床活動(dòng)者。

8o雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皆自行關(guān)節(jié)切除術(shù)。

9o雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)後皆鬆脫，需重置換者。

10o類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎併發(fā)多處關(guān)節(jié)變形。

11o雙下肢或一上肢併一下肢，開放性粉碎性骨折合併骨髓炎，有影響到運(yùn)動(dòng)功能者(須靠輔助器才能行動(dòng))。

12o慢性阻塞性肺炎。

13o重要器官障礙重度等級(jí)以上。

14o嚴(yán)重骨質(zhì)疏鬆癥病人。

15o腦血管意外(腦中風(fēng))。

16o腦外傷。

17o腦性麻痺。

18o脊髓損傷。

19o其它神經(jīng)病變(含中樞神經(jīng)及周邊神經(jīng)病變)。

20o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截癱或偏癱(肌力第三度以下)以上。

21o兩下肢或兩上肢或一上肢併一下肢，截肢以上。

22o癱瘓。

23o神經(jīng)或肌肉病變所致之肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙達(dá)重度等級(jí)以上者(該項(xiàng)疾病有去髓鞘等各種週邊神經(jīng)病變、肌無癥及肌失養(yǎng)癥等各種神經(jīng)病變)。

24o兩眼矯正視力在0.01以下者。

25o癌癥末期。

※26o天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※27o類天皰瘡：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※28o紅皮癥：持續(xù)六個(gè)月以上，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※29o先天性表皮水皰癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※30o水皰性魚鱗癬樣紅皮癥：範(fàn)圍大於體表面積30﹪，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※31o運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※32o慢性多發(fā)性硬化，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※33o小腦萎縮，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※34老人失智癥：經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者，須符合以下資格之一者：

o1.CDR(臨床失智評(píng)估量表)二分以上者。

o2.CDR一分者，須由二位醫(yī)師意見一致認(rèn)定有需專人協(xié)助照護(hù)必要。

※35o蕈樣黴菌病，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

※36oSezary癥候群，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估需人長(zhǎng)期照護(hù)六個(gè)月以上者。

註1：※之病癥項(xiàng)目免巴氏量表評(píng)分。

註2：如病患屬第34項(xiàng)老人失智癥者，另須檢附其CDR量表(臨床失智評(píng)估量表)正本乙份。

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