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工傷保險待遇申報表
工傷保險待遇申報表
工傷人員姓名：
身份證號碼：
個人社保序號：
單位名稱（蓋章） ：
單位社保編號：
申 報 日 期：
單位經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話：
須知：
1、此表一式兩份（貼五分相片各一張，由單位蓋章），社會保險
經(jīng)辦機構(gòu)存檔一份，單位存檔一份，單位復(fù)印一份給當(dāng)事人。
2、工傷職工或者直系親屬對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險
待遇有異議的，以本表簽收日期之日起六十日內(nèi)可以依法申請行政復(fù)議。
3、要求一次性傷殘補助金發(fā)放到個人的，要提供工傷職工個人申請書及銀行存折。
4、工傷前繳費不足十二個月的，按實際繳費月平均計算。
5、申報帶備資料：
�、佟渡鐣ｋU手冊》、身份證復(fù)印件；
�、凇豆J(rèn)定書》、《勞動能力鑒定書》；
�、墼\斷證明書、病歷原件及首診病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用收據(jù)以及醫(yī)療費用明細(xì)清單（門診、住院均需）；
�、芤蚬劳鲇泄B(yǎng)親屬的，應(yīng)提供被供養(yǎng)親 屬的有效證明材料和戶口薄及復(fù)印件；
�、輰俳煌ㄊ鹿实模瑧�(yīng)提供《交通事故認(rèn)定責(zé)任書》及《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》或其它證明材料；
�、� 按實際情況應(yīng)補充的其他資料。
6、工傷職工經(jīng)治療醫(yī)療終結(jié)期滿（傷情相對穩(wěn)定）后存在殘疾、
影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)期滿三十日內(nèi)向區(qū)勞動能力鑒定委員會提出申請。
[工傷保險待遇申報表]
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