本人已自行聯(lián)系到實習(xí)單位，并有相應(yīng)的實習(xí)內(nèi)容和實習(xí)指導(dǎo)教師（附實習(xí)證明），故提出申請，于月日至月日，在XX小學(xué)單位進行實習(xí)。實習(xí)單位地址：XX路XX號 ，實習(xí)單位電話：，本人聯(lián)系電話： 本人將嚴(yán)格按照以下要求進行實習(xí)：

　　1、 嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實習(xí)要求完成實習(xí)任務(wù)。

　　2、 實習(xí)期間，經(jīng)常保持與輔導(dǎo)員聯(lián)系，定期匯報情況。

　　3、 11月21日返校，實習(xí)總結(jié)交輔導(dǎo)員，進行實習(xí)鑒定。實習(xí)結(jié)束逾期不歸者按學(xué)校有關(guān)規(guī)定處理。

　　4、 實習(xí)期間，自覺遵守實習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的實習(xí)管理條例，注意自身的人身與財物安全。

　　如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。

　　學(xué)生簽字：

　　院（系）意見（蓋章）：

　　20 年 月 日

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