東莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定條例(3)

1.在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費用不足或等于5萬元的，按95%支付;5萬元以上，不足或等于10萬元的，按75%支付;10萬元以上，不足或等于15萬元的，按55%支付;15萬元以上的，按45%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險待遇的人員，上述各段支付比例增加5個百分點;

　　2.在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，各段支付比例減少5個百分點;

　　3.在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，各段支付比例減少10個百分點;

　　4.在市外三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，各段支付比例減少15個百分點。

　　(三)參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)市內(nèi)首診醫(yī)療機構(gòu)診治，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由市內(nèi)首診醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)院。屬急診搶救的除外。

　　1.參保人因病情需要由市內(nèi)首診醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例按本條第(二)項執(zhí)行;轉(zhuǎn)院到非定點醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎(chǔ)上減少15個百分點。

　　2.未按有關(guān)轉(zhuǎn)院規(guī)定自行選擇市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)或市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎(chǔ)上減少15個百分點;自行到戶籍所在地的非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎(chǔ)上減少30個百分點;自行到其他非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第(二)項基礎(chǔ)上減少50個百分點。

　　第二十四條 參保人發(fā)生的特定門診基本醫(yī)療費用，在其病種基本醫(yī)療費用限額及基本醫(yī)療保險年度最高支付限額內(nèi)，由基本醫(yī)療保險基金按75%支付。符合享受退休基本醫(yī)療保險待遇的人員，上述支付比例增加5個百分點。

　　特定門診病種目錄及費用限額等有關(guān)規(guī)定由市社會保險行政部門另行制定。

　　第二十五條 基本醫(yī)療保險基金累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：

　　(一)參保時間不足6個月的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額為1萬元;

　　(二)參保時間滿6個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額為2萬元;

　　(三)參保時間滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額為5萬元;

　　(四)參保時間滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;

　　(五)參保時間滿3年以上的，以后每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元。

　　第二十六條 女性參保人連續(xù)參保并足額繳費滿12個月，且符合國家、省、市計劃生育有關(guān)政策，按規(guī)定在計生部門申報登記人口計生信息并接受計劃生育技術(shù)管理服務(wù)的，生育后可按以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇：經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計發(fā)2000元，剖宮產(chǎn)一次性計發(fā)3500元。

　　參保男職工連續(xù)參保并足額繳費滿12個月后，其未就業(yè)配偶可享受同等生育醫(yī)療費用待遇。

　　第二十七條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)國家和省規(guī)定的其他不予支付的項目。

　　第二十八條 參保人同一次就醫(yī)不得在兩個及以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)同時享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　基本醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。

　　第五章 醫(yī)療、醫(yī)藥管理

　　第二十九條 基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)(含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))和定點零售藥店管理。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的社會保險定點資格由市社會保險行政部門審查確定，經(jīng)審查符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第三十條 市社會保險行政部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，并會同有關(guān)部門建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督管理及評價、醫(yī)療保險費用結(jié)算、社會保險醫(yī)師管理等配套制度。

　　第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須嚴(yán)格遵守國家和省、市基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，遵守協(xié)議約定，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)，不得擅自增設(shè)收費項目和提高收費標(biāo)準(zhǔn)，不得分解和重復(fù)收費，應(yīng)保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提供的超出收費標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費用，以及使用未經(jīng)有關(guān)部門核定的新技術(shù)、新項目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員必須嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需給參保人進行特殊檢查、特殊治療或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，必須嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時，須向參保人說明并征得其書面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金和參保人不予支付。

　　第三十三條 對參保人的合理基本醫(yī)療費用，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按“總額控制、定額結(jié)算”方式進行結(jié)算。

　　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費用按照“逐級轉(zhuǎn)院、費用分擔(dān)”的原則進行結(jié)算。

　　

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