疾病證明書范本一
姓名_________ 性別_____ 年齡_____ 人員類別_____ 醫(yī)保證號(hào)__________
單位名稱____________________
主要病史及治療經(jīng)過:__________________
醫(yī)師簽字:_________
_____年_____月_____日
診斷部門意見:__________________
醫(yī)師簽字:_________
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保專委會(huì)意見:__________________
(章)
_____年_____月_____日
縣醫(yī)保中心審批意見:__________________
審核簽字:_________
_____年_____月_____日
負(fù)責(zé)人簽字:_________
_____年_____月_____日
注:1.此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。
2.“主要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。
3.“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。
疾病證明書范本二
茲有_________因患_________于_________年_________月_________日在我院(門診、住院)進(jìn)行治療,治療后(囗痊愈囗好轉(zhuǎn))出院。
醫(yī)師:
______中心衛(wèi)生院
_________年_________月_________日
疾病證明書范本三
疾病診斷證明書NO。_________
姓名___________性別___________年齡___________電話___________單位___________門診或住院號(hào)___________地址___________病情摘要:______________________
診斷:
醫(yī)囑及建議:
___________年___________月___________日
注:1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明,不得作其它證明使用。