開戶銀行：

　　帳　　號(hào)：

　　郵政編碼：需　　方

　　單位名稱(章)

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　電　　話：

　　電報(bào)掛號(hào)：

　　開戶銀行：

　　帳　　號(hào)：

　　郵政編碼：鑒(公)證意見：

　　經(jīng)　辦　人：

　　鑒(公)證機(jī)關(guān)(章)

　　年　　月　　日

　　(注：除國(guó)家另有規(guī)定外，鑒(公)證實(shí)行自愿原則)

　　有效期限：　　年　月　日至　　年　月　日