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學生姓名 班級 學號
實習單位全稱 實習單位地址 電話 實習單位指定導師 考核等級 實習單位導師鑒定意見:
(公章)負責人:
年 月 日 以下由校方填寫 學校指導教師評定:
指導教師:
年 月 日 實習綜合成績
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