淺談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生全科醫(yī)學(xué)知識與態(tài)度調(diào)查

　　全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代后期引進中國大陸以來，國內(nèi)陸續(xù)開展了多種形式的全科醫(yī)學(xué)教育。繼1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中要求高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該在培養(yǎng)全科醫(yī)生中發(fā)揮重要作用后，1998年全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議的召開，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)教育工作的全面啟動和開展。

　　2006年人事部、衛(wèi)生部、教育部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局5部委又聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》

　　1，要求醫(yī)學(xué)院校加強醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科教育，將醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)知識教育與技能培養(yǎng)作為一項基本任務(wù)。隨后，2009年4月教育部衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》3中再次強調(diào)高等醫(yī)學(xué)院校要加強全科醫(yī)學(xué)課程建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力，因此加強醫(yī)學(xué)本科生的全科醫(yī)學(xué)教育是目前醫(yī)學(xué)教育改革的重要組成部分。截至2009年上半年，我國有59所高等醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)本科生中開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)及其相關(guān)課程。

　　本文通過對醫(yī)學(xué)生進行問卷調(diào)查，了解臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在學(xué)習(xí)《全科醫(yī)學(xué)概論》課程后對全科醫(yī)學(xué)知識的掌握情況以及對全科醫(yī)學(xué)的態(tài)度，為在高等醫(yī)學(xué)院校中進一步提高全科醫(yī)學(xué)教育效果提供參考。

　　1.2調(diào)查內(nèi)容與方法《全科醫(yī)學(xué)概論》課程共計27學(xué)時，教學(xué)內(nèi)容包括:緒論，以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，人際關(guān)系與醫(yī)患溝通及特殊人群保健，均為理論講述，未設(shè)社區(qū)見習(xí)。授課結(jié)束后采用無記名問卷調(diào)查的形式對學(xué)生進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括:①對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的掌握情況；②對全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的認(rèn)可程度。統(tǒng)計學(xué)方法以EpiData3.02建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS15.0進行描述性統(tǒng)計分析。

　　2.1—般情況發(fā)放及回收問卷228份，有效問卷228份，有效率100%。228名學(xué)生中，男生120名，女生108名；平均年齡21.02歲；北京生源139名，外地生源89名。

　　2.2對于全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的掌握228名學(xué)生中，87.3%(199/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該提供綜合性和連續(xù)性的服務(wù)；87.3%(199/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該管理慢性��；95.6%(218/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生必須具有良好的溝通能力；89.9%(205/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該為患者提供預(yù)防性照顧；74.5%(170/228)的學(xué)生認(rèn)為病史采集是全科醫(yī)生診治患者的主要工具；86.0%(196/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生不僅在診所內(nèi)為患者提供服務(wù)，還要考慮其家庭因素，為其家人提供服務(wù)；84.2%(192/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)為社區(qū)人群健康負責(zé)；63.6%(145/228)的學(xué)生認(rèn)為與其他�？葡啾�，全科醫(yī)學(xué)具有較高的成本效果比。

　　2.3對全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的態(tài)度228名學(xué)生中，28.5%(65/228)的學(xué)生表示將來不愿意做全科醫(yī)生，49.6%(113/228)的學(xué)生表示不確定將來是否做全科醫(yī)生，21.9%(49/228)的學(xué)生表示將來愿意做全科醫(yī)生；31.1%(71/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生的社會地位比較低，1.1%(71/228)的學(xué)生表示不確定，7.8%(86/228)的學(xué)生不認(rèn)為全科醫(yī)生的社會地位比較低；28.5%(65/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生得不到其他�？漆t(yī)生的尊重，1.1%(71/228)的學(xué)生表示不確定，0.4%(92/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生能夠得到其他專科醫(yī)生的尊重；51.3%(117/228)的學(xué)生認(rèn)為在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域很難成為一名專家；48.3%(110/228)的學(xué)生表示雖然全科醫(yī)學(xué)的知識非常好，但以后仍然想當(dāng)一名�？漆t(yī)生，0.3%(69/228)的學(xué)生表示不確定，1.5%(49/228)表示不想做�？漆t(yī)生；64.9%(148/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生能夠解決大多數(shù)的健康問題；84.2%(192/228)的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)能夠提高社區(qū)總的健康水平。具體討論《全科醫(yī)學(xué)概論》是全科醫(yī)學(xué)教育的核心課程，通過該課程的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握全科醫(yī)學(xué)的基本概念和主要原則，了解全科醫(yī)療的服務(wù)模式、全科醫(yī)生的角色以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的基本理論和方法等，培養(yǎng)他們對全科醫(yī)學(xué)的興趣，認(rèn)同全科醫(yī)生的工作。

　　我校于1994年在臨床醫(yī)學(xué)本科生中開展《全科醫(yī)學(xué)概論》課程，經(jīng)過十幾年來不斷地探索和改革，在全科醫(yī)學(xué)基本理論和知識的授課效果方面，取得了一定的效果。通過此次調(diào)查可以看出，臨床專業(yè)本科生基本能夠掌握全科醫(yī)學(xué)的概念、主要原則和全科醫(yī)療的服務(wù)模式。

　　此次調(diào)查中可以看出，雖然通過對《全科醫(yī)學(xué)概論》的學(xué)習(xí)，4.9%的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)生能夠解決大多數(shù)的健康問題；84.2%的學(xué)生認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)能夠提高社區(qū)總的健康水平，但是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生仍然不能形成對全科醫(yī)學(xué)的極大興趣，只有21.9%的同學(xué)選擇畢業(yè)以后做一名全科醫(yī)生，而48.3%的學(xué)生表示雖然全科醫(yī)學(xué)的知識非常好，但以后仍然想當(dāng)一名�？漆t(yī)生，這可能和目前我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀有關(guān)。有研宄顯示，全科醫(yī)生來源不足的主要原因是待遇偏低。其次，工作后學(xué)習(xí)的機會較少，導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)生的知識更新需求得不到滿足，同時也限制了社區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)療水平的提高和臨床經(jīng)驗的積累。而且，由于全科醫(yī)學(xué)是新興學(xué)科，全科醫(yī)生社會認(rèn)可程度不高，社會地位相對于�？漆t(yī)生較低，全科醫(yī)生的價值得不到認(rèn)可，自信度受到直接影響，這直接影響了醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇做全科醫(yī)生的積極性，限制了全科醫(yī)生的來源。

　　此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有49.6%的同學(xué)對畢業(yè)以后是否做一名全科醫(yī)生持不確定的態(tài)度，對于“雖然全科醫(yī)學(xué)的知識非常好，但以后仍然想當(dāng)一名�？漆t(yī)生”這一問題，有51.8%的同學(xué)選擇不同意和不確定，由此可以看出，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對畢業(yè)后選擇從事全科醫(yī)學(xué)或?qū)？漆t(yī)學(xué)存在很大的不確定性。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因如下：首先，近幾年來，高等教育大眾化后出現(xiàn)大學(xué)畢業(yè)生數(shù)量猛增，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生人數(shù)急劇增加，但與之相矛盾的是城市醫(yī)療人才呈飽和狀態(tài)，很多醫(yī)療機構(gòu)正進行人事制度改革和調(diào)整，用人指標(biāo)有限，難以大量接收畢業(yè)生。另外，大醫(yī)院抬高就業(yè)門檻，學(xué)歷要求提高。許多大醫(yī)院把招聘門檻提高到了碩士以上，而且這種用人取向全國基本一致5。就業(yè)壓力增加，競爭更為激烈，使得一些臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生不再一門心思選擇畢業(yè)后到大醫(yī)院工作，而是對擇業(yè)問題進行更多的考慮。如果能夠通過全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生在一定程度上了解全科醫(yī)學(xué)的理念、社區(qū)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、方法，有利于引導(dǎo)今后醫(yī)學(xué)生的就業(yè)取向。

　　由于我國目前基層醫(yī)療的現(xiàn)狀，沒有高質(zhì)量的社區(qū)教學(xué)基地，因此《全科醫(yī)學(xué)概論》主要為理論講授，教學(xué)內(nèi)容多集中于全科醫(yī)學(xué)的基本理論，見習(xí)和實習(xí)的機會比較少，使得理論和實賤嚴(yán)重脫離，授課效果不太理想，導(dǎo)致一些對全科醫(yī)學(xué)感興趣的同學(xué)對今后是否從事全科醫(yī)學(xué)持不確定的態(tài)度。在韓國醫(yī)學(xué)生中做的一項試驗表明，經(jīng)過2周的家庭醫(yī)學(xué)實習(xí)，醫(yī)學(xué)生愿意選擇家庭醫(yī)生作為自己今后的職業(yè)者，在未做實習(xí)之前平均為3.2(用0~10表示愿意選擇的程度)，經(jīng)過家庭醫(yī)學(xué)實習(xí)，平均分值為6.8。可見成功的醫(yī)學(xué)院校的家庭醫(yī)學(xué)教育能夠影響醫(yī)學(xué)生今后的職業(yè)選擇9。因此，為了爭取更多的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇從事全科醫(yī)學(xué)，我們應(yīng)該加強對全科醫(yī)學(xué)的宣傳力度，并且在今后的教學(xué)和管理工作中，調(diào)整專業(yè)和課程設(shè)置，改革教學(xué)內(nèi)容，增加臨床醫(yī)學(xué)生到社區(qū)鍛煉的機會，重視提高學(xué)生的社區(qū)工作意識，轉(zhuǎn)變其就業(yè)觀念610，促使他們畢業(yè)后愿意選擇到社區(qū)從事全科醫(yī)生的工作。

　　總之，在本科階段對臨床專業(yè)本科生開展全科醫(yī)學(xué)教育，能夠使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的思想、觀念、原則及其核心知識，但是我國高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，對于培養(yǎng)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的興趣，尚未達到一定的效果，應(yīng)注意在以后的教學(xué)中發(fā)揮相應(yīng)的作用，引導(dǎo)更多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生將來從事全科醫(yī)療服務(wù)，為全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)更多的人才。有效手段，大大提高了患者的生活質(zhì)量^7]。隨著食管支架性能的不斷改進，解決進食困難也不再是食管支架的研究重點，降低食管支架置入后的并發(fā)癥，提高患者的舒適度成為眾多學(xué)者和患者關(guān)注的焦點。食管支架置入術(shù)后并發(fā)癥包括上消化道大出血、氣管食管瘺、胸骨后疼痛、再狹窄和支架移位等?。20余年來，學(xué)者的研宄為提高各種原因引起食管狹窄患者的生活質(zhì)量作出了卓越的貢獻，但支架的并發(fā)癥如胸骨后疼痛、支架阻塞與再狹窄、支架移位與脫落、大出血、穿孔等仍嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。早在1999年就有學(xué)者提出選擇合適直徑、長度和擴張力的支架是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。選擇合適的支架能顯著降低患者的并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)胸骨后不適感與支架彈力有關(guān)，支架直徑越大，彈力越大。但直到目前，臨床應(yīng)用的食管支架直徑通常均為16mm以上。16mm的支架治療食管癌引起的狹窄，患者的不適反應(yīng)明顯輕于更大直徑的支架，但在食管癌放療后狹窄患者，術(shù)后疼痛仍然明顯。食管癌放療后狹窄患者，狹窄處疤痕明顯，食管壁緊張度高，支架對管壁的張力大、刺激強，同時，患者對疼痛的敏感性增加，痛閾降低，是支架置入后疼痛明顯的原因。針對此類患者，本組應(yīng)用12mm直徑的CZES型食管支架，旨在降低支架的徑向擴張力，減輕支架對食管壁的刺激。從結(jié)果看，效果十分顯著。12mm直徑的支架明顯細于16mm直徑的支架，對管壁的壓迫和刺激顯著減輕，患者疼痛不明顯，耐受良好。

　　食管支架直徑越細，并發(fā)癥越小越少，這是顯而易見的。但12mm直徑支架治療食管狹窄，首先受到質(zhì)疑的是療效是否理想。筆者觀察到的結(jié)果是肯定的，與16mm直徑的支架療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因為食物通過食管時，已經(jīng)通過咀嚼成為了食糜，經(jīng)過食管上段括約肌的“把關(guān)”，進入食管的食糜通過12mm直徑的支架沒有阻礙。其次支架直徑過細是否會發(fā)生移位?本組32例12mm直徑支架無1例發(fā)生移位。由于食管狹窄段的直徑僅有2~4mm，12mm直徑相對來說已經(jīng)夠粗了，食管狹窄段能夠‘‘握緊”支架。防止支架移位的主要因素之一是食管狹窄段的向心性收縮力，此收縮力的大小取決于狹窄段纖維疤痕的強度，12mm直徑的支架不會使食管狹窄段的纖維疤痕明顯斷裂，能更好地維持其收縮強度。由于支架較細，食管狹窄段‘‘握緊”支架也不‘‘費力”，不會因時間長而出現(xiàn)疲勞使“握力”降低而導(dǎo)致支架移位。16mm直徑的支架有1例發(fā)生了移位，這可能與支架直徑大，使食管狹窄段的纖維疤痕斷裂，并因需要更大的握力，隨著時間的延長，出現(xiàn)疲勞，握不住支架而出現(xiàn)了移位，另外，支架移位也可能與該例患者食管狹窄段纖維疤痕強度較小有關(guān)。12mm支徑支架除患者疼痛輕，未發(fā)生移位外，也未出現(xiàn)食管穿孔、再狹窄、出血等并發(fā)癥，這均因直徑小，對食管壁刺激輕有關(guān)。16mm直徑支架除疼痛重以外，還發(fā)生了支架移位、再狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥。其中，引起出血和穿孔的病例，食管狹窄段走行迂曲，致支架與食管有一定角度M，支架上口的一側(cè)對食管壁壓力過強所致。16mm直徑出現(xiàn)的除疼痛之外的并發(fā)癥發(fā)生率與12mm直徑支架相比，無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，使用12mm直徑支架不影響胃鏡檢查，胃鏡能順利通過支架，完成胃、十二指腸的檢查及治療。若食管支架直徑小于12mm，可能會影響胃鏡通過，當(dāng)患者需要行胃鏡檢查時，會出現(xiàn)困難。

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