現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度利弊探析

湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已于2000年4月開始實(shí)施。最近，該省城調(diào)隊(duì)會(huì)同岳陽市城調(diào)隊(duì)就實(shí)施情況進(jìn)行的一項(xiàng)專題調(diào)查表明：醫(yī)療改革運(yùn)行中新舊制度轉(zhuǎn)換基本平穩(wěn)。但由于醫(yī)改處于起步階段，距“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)還有一定差距，存在的問題亟待解決。

一、公費(fèi)醫(yī)療藥品報(bào)銷范圍不夠合理

現(xiàn)行的《湖南省公費(fèi)醫(yī)療藥品報(bào)銷范圍》（以下簡稱《報(bào)銷范圍》）是醫(yī)保用藥報(bào)銷的依據(jù)很大程度上影響著個(gè)人參保后自負(fù)金額的多寡。

1、個(gè)人自負(fù)比例較低的甲類藥品范圍較窄報(bào)銷范圍將藥品劃分為不同報(bào)銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報(bào)銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報(bào)銷70%，實(shí)際上只能報(bào)銷63%。列入《報(bào)銷范圍》的甲、乙類藥共個(gè)品種，其中甲類藥店436個(gè)，乙類藥1006個(gè)，甲類藥品比例僅占30%。如果把非常用藥和滋補(bǔ)保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復(fù)方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

3、《報(bào)銷范圍》中少數(shù)品種偏離實(shí)際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對(duì)此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對(duì)劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨(dú)鐘，病人也樂用這類常規(guī)藥。價(jià)格便宜、純屬國產(chǎn)的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時(shí)治療。

二、具體操作有諸多不便

1、報(bào)賬、轉(zhuǎn)院手續(xù)煩瑣。報(bào)賬要經(jīng)過初審、復(fù)審、核審、審批四關(guān)，有的是同一部門幾人分別審，有的是不同部門不同人員審。對(duì)因無法確診的患者要求轉(zhuǎn)院的，還要求本人提出申請(qǐng)后經(jīng)主治醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)�？�、醫(yī)保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)出。

2、結(jié)賬程序不便于快捷操作。現(xiàn)有的醫(yī)保出院費(fèi)結(jié)算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據(jù)調(diào)查，每個(gè)病人結(jié)賬最快的要40分種，復(fù)雜點(diǎn)的要半天時(shí)間。

3、對(duì)特殊病種病人的處理缺乏靈活性。一是要求申請(qǐng)者到醫(yī)保中心見面；二是要求提供近期切片檢查報(bào)告。第一點(diǎn)尚可理解。第二點(diǎn)對(duì)癌癥恢復(fù)期病人來說，則很難做到。因?yàn)椴豢赡転樘峁┮粋�(gè)報(bào)告又去開一刀，所以有的患者只好作罷。

4、對(duì)參加醫(yī)保的病人硬性規(guī)定診療地點(diǎn)，不利于患者及時(shí)治療。

三、醫(yī)療單位工作難度加大

醫(yī)療改革給患者提供了看病時(shí)“貨比三家”的條件，對(duì)醫(yī)療單位(醫(yī)院)來說，則面臨很大的挑戰(zhàn)。特別是在醫(yī)保配套服務(wù)方面，給醫(yī)療單位增加了一定的負(fù)擔(dān)與難度。

1、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。以岳陽市一醫(yī)院為例，該醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保專門增設(shè)一個(gè)科室，新增5名工作人員，除新增人員經(jīng)費(fèi)外，每月還要增加與醫(yī)保中心的電腦聯(lián)網(wǎng)費(fèi)近2000元，雜項(xiàng)費(fèi)1000余元。

2、工作量增加。實(shí)行醫(yī)保后，從醫(yī)生到一般工作人員在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，還需加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)。藥品、特檢、特治、一次性醫(yī)用材料、腹腔鏡手術(shù)費(fèi)、服務(wù)設(shè)施等有1500多個(gè)品種或項(xiàng)目都需要不同人員掌握，最多的一個(gè)項(xiàng)目需分類三次。這些都在一定程度上增加了醫(yī)療單位的工作量。

3、擴(kuò)大醫(yī)保就診網(wǎng)點(diǎn)難度較大。近3萬元一臺(tái)的刷卡機(jī)以及每月近千元的電腦聯(lián)網(wǎng)費(fèi)在很大程度上制約了就診網(wǎng)點(diǎn)的鋪開。

四、醫(yī)療單位、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者之間產(chǎn)生摩擦

1、醫(yī)保機(jī)構(gòu)下達(dá)的費(fèi)用控制定額，醫(yī)療單位(醫(yī)院)執(zhí)行起來有難度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)以收定支，對(duì)參保醫(yī)院分別下達(dá)了床位周轉(zhuǎn)率和住院金額兩個(gè)指標(biāo)。為確保完成任務(wù)，醫(yī)院將指標(biāo)分解到各科室，但從執(zhí)行情況看，難以達(dá)標(biāo)。其原因主要是近幾年住院的危重病人比例呈上升趨勢(shì)，費(fèi)用飚升，難以控制。僅以費(fèi)用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個(gè)治療周期就需4500元左右。僅以岳陽市一醫(yī)院為例，60%的科室超定額。

2、醫(yī)院對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣結(jié)算預(yù)留金意見較大。醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)賬，需扣10%的結(jié)算預(yù)留金，視該單位醫(yī)保工作業(yè)績好壞、年終評(píng)比結(jié)果再考慮返還。醫(yī)院普遍認(rèn)為，此種做法嚴(yán)重影響其流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)和正常業(yè)務(wù)工作的開展，對(duì)此小

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