老年慢性腎臟病患者心理健康管理研究論文

　　摘要：

　　目的選取70例老年CKD(chronic kidney disease,CKD)患者觀察心理健康管理對其心理狀況和生活質(zhì)量的改善。方法利用腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)、老年抑郁量表(GDS-15)及門診患者滿意度評價表,對70例老年CKD患者采用前瞻性隨機對照研究,觀察心理健康管理對其心理狀況和生活質(zhì)量的改善。結果干預后兩組患者生存質(zhì)量的8個維度差異均有統(tǒng)計學意義,P<0.01;干預后兩組患者GDS-15評分均有減少,且與干預前相比有明顯的下降趨勢;兩組患者在滿意度的可靠性、響應性、保證性、移情性、醫(yī)院形象、轉移成本、總體滿意度、忠誠度8個維度方面比較,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。結論將心理健康和軀體治療相結合,提供個體化延續(xù)性的心理健康管理,可有效改善患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量,提高門診患者滿意度。

　　關鍵詞：老年慢性腎臟病;心理健康管理;生活質(zhì)量

　　慢性腎臟病已成為影響全世界公共健康的重要疾病,而增齡是其發(fā)生及進展的重要危險因素。中國CKD流行病學的一項調(diào)查顯示,60——69歲及大于70歲的人群中CKD發(fā)病率分別為18%和24.2%[1]。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展和現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變,CKD患者的心理、社會功能的改善和恢復越來越受到關注。knight等[2]研究顯示,CKD患者的心理狀態(tài)對其預后有重大影響,心理健康和身體健康均與CKD患者的死亡率獨立相關。辛華玲等[3]研究證實,心理干預有利于改善抑郁、焦慮狀況,提高生活質(zhì)量,更好地回歸社會。

　　1、資料與方法。

　�。�1）資料。

　　①一般資料研究對象為2017年2月至2018年2月在長海醫(yī)院CKD管理中心規(guī)律隨訪的老年CKD患者70例,根據(jù)入組、排除標準按照入組順序隨機分配試驗組和對照組各35例。試驗組男性27例,女性8例,年齡:60——85歲,CKD分期1——2期、3期、4期分別為2例、18例、15例。對照組男性25例,女性10例,平均年齡60——84歲,CKD分期1~2期、3期、4期分別為3例、20例、12例。兩組患者一般資料差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

　　②入選標準年齡≥60歲;CKD患者:指eGFR≤60ml/min/1.73m2或尿蛋白(即白蛋白排泄率AER≥30mg/d或尿白蛋白肌酐比ACR≥30mg/g),或兩項均符合;簽署知情同意書。排除標準:終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者,即eGFR<15ml/min/1.73m2;或正在接受血液透析、腹膜透析的患者;正在參與干預性臨床試驗者。

　�。�2）方法。

　　對照組采用常規(guī)傳統(tǒng)患者教育模式,即發(fā)放紙質(zhì)資料和課堂集中授課相結合,在家采用自我管理模式,定期門診隨訪。試驗組在了解心理、生活質(zhì)量狀況的基礎上執(zhí)行心理健康管理,給予針對性干預。

　　①成立心理健康管理小組。

　　由CKD管理中心1名專職醫(yī)師和2名護士組成,3人均具有國家二級心理咨詢師資質(zhì),負責實施前對組員系統(tǒng)培訓,掌握團體心理輔導要求,發(fā)放問卷時使用統(tǒng)一的指導語,有效協(xié)助患者填寫問卷,熟練觀察并記錄。

　�、诮�立心理健康管理的理論基礎。

　　a、認知行為療法。

　　通過改變思維和行為方法來改變其不良認知行為,從而達到消除不良情緒和認知行為的短程心理療法。針對老年CKD患者的行為習慣、情緒反應等外在表現(xiàn),分析其思維活動和方式,發(fā)現(xiàn)錯誤認知并加以糾正。

　　b、積極心理學療法。

　　根據(jù)真正幸福論三個內(nèi)容[4-5],首先“快樂生活”,指導患者從疾病痛苦、孤獨等消極心理狀態(tài)上轉變出來,拓展產(chǎn)生積極情緒的行為和思維,通過正念療法不斷強化,提高情緒自我調(diào)節(jié)能力,增強幸福感;其次“充實生活”,指導患者通過個人特長和社會互動培養(yǎng)生活興趣,拓展人際交往,增強社會參與性和生活充實感;再次“有意義的生活”,鼓勵患者參與積極性活動,充分展現(xiàn)個人優(yōu)點和能力,增強自我實現(xiàn)感。

　　c、放松療法。

　　通過一定的練習程序,學習有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的生理心理活動,以達到降低機體喚醒水平,調(diào)整因緊張刺激而紊亂功能的心理學療法。如通過練習太極拳、瑜伽、冥想等來穩(wěn)定情緒,從而使機體產(chǎn)生生理、心理的變化,抵抗消極心理的刺激。③心理健康管理方案的實施。

　　a、團體輔導。

　　10——12例患者為1組,心理健康管理小組分別帶領3組進行,每周1次,每次60——120分鐘,共8次,分為3個階段。第1次是關系建立階段,向患者介紹團體輔導的要求、干預步驟和預期目標等,患者自我介紹疾病狀況、自我管理、心理及生活質(zhì)量現(xiàn)狀、家庭社會支持等;第2——7次是實施階段,運用心理學理論方法,首先指導患者正確表達情緒,學會自我接納和自我探索,改善疾病或經(jīng)濟原因帶來的負罪感或情緒抵抗;其次通過同伴分享學習應對和解決問題,相互交流改善孤獨感和無助感;再次鼓勵患者加入社區(qū)或醫(yī)院義工活動,提高社交技能,回歸社會,針對疾病引起的生理心理問題,安排健康教育講座,通過教授營養(yǎng)、心理、運動方法改善自我管理中的焦慮情緒和挫敗感;第8次是總結階段,由醫(yī)護人員總結報告及患者分享8周以來的變化和體驗。團體輔導結束后評估現(xiàn)存問題的改善情況,必要時重組接受新一輪團體輔導。

　　b、個體心理咨詢。

　　試驗組每人每月至少接受1次個體心理咨詢,每次60——90分鐘,運用尊重、傾聽和無條件積極關注等技術鼓勵患者積極表達,傾聽并表達共情,使其感受到尊重和關愛。利用專業(yè)知識給予疾病指導,增強治療信心。布置家庭作業(yè),幫助充實生活,感知樂趣。必要時鼓勵家屬給予更多的支持。

　　c、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患互動平臺。利用CKD管理軟件醫(yī)患互動功能,患者進行自我心理測評、學習心理學知識、心理咨詢,醫(yī)護人員則進行患者心理狀況和家庭作業(yè)的追蹤、檔案管理、心理學知識推送,接受心理咨詢等。

　　（3）觀察指標。

　　收集兩組患者6個月后的腎臟病和生活質(zhì)量問卷(KDQOLTM-36)、老年抑郁量表(GDS-15)及上海申康系統(tǒng)張禮[6]等人研制的門診患者滿意度評價表。KDQOLTM-36含有8個維度共36個條目,包括癥狀影響、腎病影響、腎病負擔、疼痛度、社會功能、情感狀況、精力體力和身體功能,其中前4項為反向計分,得分越高表明該方面生活質(zhì)量越差,后4項為正向計分,得分越高表明生活質(zhì)量越好[7]。GDS-15是簡易分析主觀抑郁感覺的臨床工具,含15個條目,總分值為0——15分,≥8分有抑郁問題,得分越高表明抑郁程度越高。門診患者滿意度評價表納入有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性、醫(yī)院形象、轉移成本、總體滿意度、忠誠度9個維度共35個條目,每個條目都采用李克特7分制打分,選項落在5分以上統(tǒng)計為滿意。

　　（4）統(tǒng)計學處理。

　　利用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析。所有計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,計數(shù)資料以百分比表示;正態(tài)分布資料的兩組間計量數(shù)據(jù)應用t檢驗法進行處理,非正態(tài)分布資料的兩組間計量數(shù)據(jù)應用非參數(shù)檢驗,計數(shù)資料采用精確卡方檢驗。顯著性檢驗水準α=0.05。

　　2結果。

　�。�1）兩組患者生存質(zhì)量比較。

　　干預后兩組患者生存質(zhì)量的8個維度相比較,差異均有統(tǒng)計學意義,其中所有反向計分項(前四項)試驗組均低于對照組,而正向計分項(后四項)均高于對照組,P<0.01。

　　（2）兩組患者GDS-15評分比較。

　　干預后兩組患者GDS-15評分均有下降,而試驗組評分下降更為顯著,雖然兩組比較P=0.068,>0.05,無統(tǒng)計學意義,但與干預前P=0.614相比已有明顯的下降趨勢。

　�。�3）兩組患者滿意度比較。

　　干預后兩組患者在滿意度的可靠性、響應性、保證性、移情性、醫(yī)院形象、轉移成本、總體滿意度、忠誠度8個維度相比較,差異有統(tǒng)計學意義,P<0.05。

　　3、討論。

　　（1）以需求為基礎的心理健康管理及其對老年CKD患者生存質(zhì)量的改善。

　　本研究以老年CKD患者的心理特點和心理需求為基礎,通過團體輔導和個體咨詢分析影響患者生存質(zhì)量和心理健康的主要因素,分別為疾病本身引起的生理心理不適、腎臟病治療及保健過程中尤其是營養(yǎng)運動等自我管理中產(chǎn)生的心理問題、整體生活質(zhì)量下降帶來的心理負擔、經(jīng)濟費用及家庭社會支持引起的心理問題等,基于此,開展心理健康管理干預。

　　團體輔導多運用游戲互動、情景模擬和傾聽反應等技術,鼓勵患者正確表達心理狀態(tài);經(jīng)驗分享和疾病管理健康教育講座可增加患者對疾病的認識、增強自我管理的有效性和安全性;�？浦笇Ш蛡�體心理咨詢及家屬的參與可獲得精神上的理解支持和內(nèi)心安全感;積極地自我探索,尤其加入醫(yī)院義工活動和社區(qū)活動,使患者獲得自我實現(xiàn)和社會成就感,提高社會功能。醫(yī)患互動平臺將醫(yī)護人員與患者鏈接起來,及時動態(tài)地追蹤患者的心理狀態(tài),尤其在團體輔導和個體咨詢中患者不愿表達的情緒或隱私等可通過平臺向醫(yī)護人員傾訴,以得到及時的回應和疏導,使心理健康管理得到延續(xù)。實證顯示,心理健康管理相比較傳統(tǒng)患者教育可明顯改善老年CKD患者的生存質(zhì)量。

　�。�2）心理健康管理可以改善老年CKD患者的抑郁癥狀。

　　文獻報道[8],成年CKD患者抑郁的患病率為20%——40%,本研究心理健康管理干預前兩組患者GDS-15評分≥8分者15例,陽性率為21.43%,與既往文獻報道相符。兩組患者干預后GDS-15評分≥8分者僅4例,陽性率降低至5.71%,由此可見早期識別并評估老年CKD患者的心理功能狀態(tài),并積極加強心理健康管理可改善其抑郁癥狀。本研究干預后兩組患者GDS-15評分差異無統(tǒng)計學意義,可能與樣本量小及研究周期短有關,擴大樣本量或延長觀察時間可能會出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的試驗結果,因此有進一步開展研究的必要。

　�。�3）心理健康管理可以有效提高門診患者滿意度。

　　隨著民眾衛(wèi)生健康意識的提高和自我保健知識的豐富,患者不僅僅滿足于醫(yī)療性服務,更加注重就醫(yī)過程中的環(huán)境體驗、流程體驗等非醫(yī)療服務是否得到滿足[9]。本研究顯示,試驗組門診患者滿意度明顯高于對照組,且在8個維度上均有統(tǒng)計學意義。由此可見,通過心理健康管理給予老年CKD患者積極的共情與關注,針對異常情緒和生理心理問題及時響應和疏導,結合�？浦笇Э捎行�提高患者滿意度。兩組患者干預后的有形性評分均有所提高,但差異無統(tǒng)計學意義,可能與有形性是評價醫(yī)院實際設施、設備,醫(yī)務人員的著裝、外表等內(nèi)容,短期內(nèi)無法明顯改善有關。綜上所述,心理健康管理遵循以人為本、以患者為中心的服務理念,尤其是醫(yī)務人員的主動服務意識,將心理健康和軀體治療相結合提供個體化延續(xù)性的心理健康管理,增強患者對疾病的認識、治療的依從性和自我管理能力,改善患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量,提高門診患者滿意度,實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。

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