對(duì)長(zhǎng)期入住急診重癥監(jiān)護(hù)室患者的倫理原則探析論文
1現(xiàn)狀和問題
1.1隨著急診ICU的建立，急救系統(tǒng)日趨完善
自急診ICU建立后，已經(jīng)挽救了大量危重病人的生命，[1]但由于周轉(zhuǎn)率低，導(dǎo)致大量的危急重病患者得不到及時(shí)有效的治療。其主要原因之一是由于一些患者的長(zhǎng)期入住，占用了急診ICU有限的醫(yī)療資源，使得原本緊缺的急救資源愈加緊張。長(zhǎng)期入住ICU的常見原因有：①完全公費(fèi)醫(yī)療；②存在糾紛（由第三方付費(fèi)）；③家庭條件優(yōu)越；④其他原因。而臨床中又以完全公費(fèi)醫(yī)療者最為多見，本文將以倫理學(xué)相關(guān)知識(shí)為基礎(chǔ)對(duì)其展開論述，以期達(dá)到對(duì)急診ICU醫(yī)療資源的利用和對(duì)危急重癥患者的救治更符合倫理學(xué)規(guī)范的目的，其余類型暫不予以討論。
1.2長(zhǎng)期入住急診ICU完全公費(fèi)患者的特點(diǎn)分析主要特點(diǎn)如下：①病情危重，常需呼吸、循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)等支持；[2]②大多具有進(jìn)食障礙、排便障礙及護(hù)理難度大等特點(diǎn)；③醫(yī)療費(fèi)用基本由國(guó)家支付，退休工資高，住院期間家屬還具有較為可觀的補(bǔ)償；④家屬及患者具有極高的救治意愿；⑤病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)出ICU意愿低。
2對(duì)長(zhǎng)期入住急診ICU患者醫(yī)生應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則
2.1要遵循尊重生命價(jià)值的原則
生命的價(jià)值于它存在的本身及其社會(huì)價(jià)值，[3]兩者相互依存又相對(duì)獨(dú)立。生命價(jià)值相互依存性即是生命存在及其社會(huì)價(jià)值互為一體；其相對(duì)獨(dú)立性，要求患者無論是富貴、貧賤、殘疾或是丑陋，醫(yī)生都應(yīng)給予足夠的尊重。近年來，公費(fèi)醫(yī)療的公平正義受到了極大的質(zhì)疑，但從生命價(jià)值本質(zhì)（生命存在）及其獨(dú)立性而言，應(yīng)給予長(zhǎng)期入住ICU患者足夠尊重。
2.2堅(jiān)持道義與功利相結(jié)合的原則
堅(jiān)持道義即將道義作為道德追求的最高目標(biāo)[4]和作為道德判斷的基本準(zhǔn)則，注重行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，行為源于對(duì)道德責(zé)任的尊重或某種道德義務(wù)。
堅(jiān)持功利即以功利為道德的基礎(chǔ)[4],是以功利及功利大小來作為道德追求的最高目標(biāo)和作為道德評(píng)判的基本準(zhǔn)則，注重行為的實(shí)際效果，以行為的個(gè)人或社會(huì)價(jià)值為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。
堅(jiān)持道義與功利相結(jié)合的原則。需長(zhǎng)期入住ICU的患者，往往需大量侵入性操作如氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺置管及留置導(dǎo)尿[5]等，由于其大多已喪失了言語功能，而使得其痛苦易被忽視；同時(shí)面臨著大量生命支持手段僅可以有效延長(zhǎng)生存時(shí)間，而不能改變疾病的進(jìn)程及提高生存質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)，這要求在道義與功利之間進(jìn)行合理的取舍。堅(jiān)持道義與功利相結(jié)合，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)患者預(yù)期預(yù)后制定周密的治療方案，對(duì)于預(yù)期好的患者應(yīng)予以積極治療，以獲取最佳療效；而對(duì)于腦死亡或疾病終末期患者應(yīng)以緩解痛苦及改善生存質(zhì)量為主要目標(biāo)，以獲得道義與功利的最大公約數(shù)。
2.3加強(qiáng)醫(yī)療中的人文關(guān)懷的原則對(duì)于入住急診ICU的患者，由于環(huán)境的陌生感、各種治療設(shè)備和病房環(huán)境帶來的光線、噪音的刺激，遠(yuǎn)離親人，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)懷不足，以及對(duì)其自身疾病的焦慮極易引發(fā)各種心理問題，如恐懼、絕望、緊張、焦慮、抑郁等，都可能影響其治療效果[6];同時(shí)嚴(yán)重的心理問題還具有"傳染"性，可影響其他患者使其出現(xiàn)心理問題，甚至可影響整個(gè)ICU單元的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對(duì)急診ICU患者早期采取心理干預(yù)十分重要，而最有效、最簡(jiǎn)單的方法是人文關(guān)懷，可有效預(yù)防嚴(yán)重心理問題的出現(xiàn)。
特魯多醫(yī)師的墓志銘寫到：有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰[7],孫思邈在其《千金要方》中所說"凡大醫(yī)治病、必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心……"[8],以及《希波克拉底誓言》中"無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之惟一目的，為病家謀幸�！璠9]"均體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)患者人文關(guān)懷的重要性，這要求醫(yī)者要視患者如親人，給予足夠的關(guān)心、愛護(hù)和尊重，聆聽患者的.心靈，加強(qiáng)與患者的溝通，努力給患者營(yíng)造一種親切、溫馨的環(huán)境，以減少嚴(yán)重心理問題的出現(xiàn)，而促進(jìn)其早日康復(fù)和構(gòu)建醫(yī)患之間的信任[10].
3對(duì)長(zhǎng)期入住急診ICU患者家屬應(yīng)遵循權(quán)利適度原則
醫(yī)者與患者是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的兩大主體，其共同目標(biāo)是治愈疾病。但由于錯(cuò)綜復(fù)雜的原因，使得醫(yī)患之間關(guān)系變得十分緊張。雖然目前提出諸多促進(jìn)醫(yī)患和諧的對(duì)策及建議對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有一定作用，但總體收效甚微，且多是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，極少涉及患者及其家屬。而患者及其家屬作為醫(yī)患構(gòu)成主體之一，對(duì)其相關(guān)行為進(jìn)行一定的規(guī)范顯得十分必要及緊迫，只有醫(yī)患雙方的行為符合倫理，才能進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，獲取最佳的治療效果。
目前一旦涉及醫(yī)患相關(guān)問題，在問題的解決上，總是單方面強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德及義務(wù)，而對(duì)患者及家屬的卻少有道德及倫理方面的要求。其結(jié)果是醫(yī)者越來越難以承受其道德及倫理之重，而一些患者及家屬的行為則愈來愈不受道德及倫理約束，已嚴(yán)重影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，其主要表現(xiàn)在患者及家屬權(quán)利的泛化[11].患者及家屬權(quán)利泛化導(dǎo)致結(jié)果有：①患者及家屬以滿足其要求為其道德判定標(biāo)準(zhǔn)，其任何不滿，都有可能轉(zhuǎn)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的道德抨擊，甚至人身攻擊；②進(jìn)一步激化醫(yī)患矛盾，使得脆弱的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化；③可延誤病情的治療，失去最佳治療時(shí)機(jī)及醫(yī)療資源的浪費(fèi)；④整個(gè)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的積極性造成負(fù)面影響。
急診ICU作為危急重癥患者救治的主要場(chǎng)所，若其正常運(yùn)作遭到破壞，必將對(duì)危急重癥患者的救治造成嚴(yán)重影響。因此，堅(jiān)持患者家屬權(quán)利適度的原則顯得尤為重要，以下將對(duì)其行具體分析。
急診ICU的主要任務(wù)是救治急危重癥患者，其周轉(zhuǎn)率與對(duì)急危重癥患者的有效救治密切相關(guān)。因此，堅(jiān)持患者及家屬權(quán)利適度原則，防止出現(xiàn)患者及家屬權(quán)利泛化顯得極為重要。對(duì)于長(zhǎng)期入住急診ICU的家屬與患者在強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生的道德與義務(wù)要求的同時(shí)，需要明確是否具有急診ICU繼續(xù)治療指征及其對(duì)患者及社會(huì)的價(jià)值。堅(jiān)持患者及家屬的權(quán)利適度原則，在急診ICU要積極對(duì)患者進(jìn)行救治，同時(shí)要兼顧患者權(quán)益及社會(huì)價(jià)值，只有使醫(yī)療資源的利用更符合倫理要求，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化應(yīng)用。
要使家屬及患者權(quán)利更加符合道德及倫理要求，需要醫(yī)者及患者共同努力。由于長(zhǎng)期入住急診ICU的患者大多處于疾病終末期，多為對(duì)癥支持治療。此時(shí)要求醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的評(píng)估顯得尤為重要，以幫助患者及家屬做出合理的選擇；對(duì)于患者及家屬而言，應(yīng)該依據(jù)患者病情狀況做出合理的選擇。家屬及患者有權(quán)利要求醫(yī)生給予充分的治療，但不能作為其拒絕轉(zhuǎn)出ICU及給予親情關(guān)懷的理由。但現(xiàn)實(shí)情形是急診ICU患者，由于護(hù)理難度較大且沒有費(fèi)用方面的顧慮，導(dǎo)致大多家屬轉(zhuǎn)出急診ICU的意愿極低，即便病情好轉(zhuǎn)或是無ICU治療指征，仍不愿轉(zhuǎn)出ICU.
從表面上看可能是家屬拒絕轉(zhuǎn)出ICU是其孝道的體現(xiàn)，但其本質(zhì)是對(duì)患者所受的痛苦的忽視及對(duì)社會(huì)資源的浪費(fèi)。因而僅從形式上而言是完全符合倫理的，但內(nèi)容上并不符合倫理道德要求。因?yàn)閷?duì)于這類患者，人文關(guān)懷即臨終關(guān)懷才是其最為迫切需要的，[12]適當(dāng)?shù)挠H情關(guān)懷對(duì)安撫患者對(duì)死亡的恐懼、減輕患者的痛苦及讓患者更有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程是十分必要的，這樣對(duì)家庭和社會(huì)而言才更加符合倫理，同時(shí)有力提高急診ICU的周轉(zhuǎn)率，更有利于更好地為危重癥患者服務(wù)，從而達(dá)到醫(yī)療資源的節(jié)約和合理應(yīng)用的目的。
4建議及對(duì)策
首先要從政策和制度上來完善，制定嚴(yán)格的ICU轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出指征，同時(shí)明確不同預(yù)后患者的治療策略，以及改變目前對(duì)長(zhǎng)期入住ICU完全公費(fèi)患者的支付體系。根據(jù)所患疾病及目前狀況將入住ICU患者分為輕、中、重3類[13],根據(jù)重癥患者預(yù)期預(yù)后可進(jìn)一步分為痊愈、好轉(zhuǎn)及惡化3類[14].依據(jù)患者所患疾病及狀況明確入住及轉(zhuǎn)出ICU的指征，即輕、中型患者醫(yī)生有權(quán)利拒絕其轉(zhuǎn)入ICU及在ICU繼續(xù)治療，而對(duì)于重癥患者應(yīng)給予及時(shí)有效的治療。對(duì)于入住ICU的重癥患者應(yīng)根據(jù)其預(yù)后，制定不同的治療方案，對(duì)于可痊愈的患者應(yīng)給予積極治療，對(duì)于可好轉(zhuǎn)的患者應(yīng)爭(zhēng)取緩解癥狀后轉(zhuǎn)出ICU,而對(duì)于預(yù)后極差的且具有進(jìn)一步惡化的患者，應(yīng)在病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU并加強(qiáng)人文關(guān)懷。
改變目前針對(duì)該類患者的支付體系，具體而言就是對(duì)于入住ICU的患者，依據(jù)其是否具有ICU治療指征而決定是否給予相應(yīng)的支付及支付比例，對(duì)于指征明確的應(yīng)給予全額支付而指征不明確應(yīng)降低支付比例（余下費(fèi)用由家屬及患者自行承擔(dān)）；對(duì)于病情危重的患者應(yīng)根據(jù)其預(yù)后綜合評(píng)估其治療方案是否合理，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定支付的額度，而對(duì)于那些腦死亡或是疾病終末期的患者，以提供一些基本的醫(yī)療的和加強(qiáng)臨終關(guān)懷的相關(guān)的支付為主。同時(shí)應(yīng)將患者家屬對(duì)其的人文關(guān)懷引入到支付體系中，根據(jù)家屬是否對(duì)患者盡到了人文關(guān)懷及其程度，而決定是否給予相關(guān)護(hù)理等費(fèi)用，不應(yīng)是不加區(qū)分的直接給予相關(guān)費(fèi)用。通過上述措施，以達(dá)到對(duì)長(zhǎng)期入住ICU的公費(fèi)患者的治療更加合理，更加符合倫理學(xué)要求，同時(shí)盡可能地達(dá)到減輕患者痛苦和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化的應(yīng)用。
總之，對(duì)長(zhǎng)期入住急診ICU的患者，應(yīng)加強(qiáng)家屬及醫(yī)生的溝通，同時(shí)采取相關(guān)的措施，使得該類患者的救治更加符合倫理學(xué)要求，同時(shí)提高急診ICU的周轉(zhuǎn)率，以達(dá)到對(duì)急診ICU醫(yī)療資源的合理應(yīng)用，進(jìn)而更好救助更多的危急重癥患者。
參考文獻(xiàn)：
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