公立醫(yī)院項目成本核算方法的比較論文
【摘要】為進一步理順醫(yī)療服務價格，公立醫(yī)院項目成本核算方法的確定與統(tǒng)一、核算結果的應用已顯得日趨重要。筆者采用文獻復習法、實踐調查法和德爾菲(Delphi)法篩選出醫(yī)療項目成本核算方法，比較分析其優(yōu)劣點，為選擇適用的醫(yī)療項目成本核算方法提供參考。
【關鍵詞】公立醫(yī)院;項目成本;核算方法;比較;應用
1研究方法
1．1文獻復習法以相關關鍵詞，檢索國內主要全文數(shù)據(jù)庫近15年的相關文獻，獲得文獻8151篇，經篩選獲得醫(yī)療項目成本核算方面相關文獻159篇，在此基礎上分析比較。
1．2實踐調查法了解到當前實施項目成本核算先期探索的醫(yī)院有北京市屬22家三級醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院等，分別進行電話訪談、匯總意見。
1．3德爾菲(Delphi)法學習現(xiàn)有文獻、了解所在城市及周邊地區(qū)公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀，反復征求意見與修改后，意見基本一致。初步確定公立醫(yī)院項目成本核算主要方法與優(yōu)劣點觀點。
2方法比較
2．1當量(點數(shù))法以某一醫(yī)療項目為當量項目，確定該項目成本當量系數(shù)為1;將為完成各醫(yī)療項目單位服務量所需的各成本要素數(shù)量，與醫(yī)療成本基本當量項目的成本要素量進行比較，分別確定各成本項目當量系數(shù)的方法。當量法的系數(shù)確定均在一定的主觀性、分攤標準相對單一;同時由于醫(yī)療服務項目并非標準化產品，實際病情千差萬別，導致核算結果與實際會存在一定的差異。當前，當量(點數(shù))法在國內公立醫(yī)院實踐項目成本核算應用中并不多見。
2．2比例系數(shù)法將無法直接計入成本對象的間接成本，按照歷史成本比例大小進行分攤。是以收入成本率為核心進行醫(yī)療成本分攤［4］的方法，整體原則為“能直接計入醫(yī)療項目成本的直接計入，不能直接計入醫(yī)療項目成本的按比例系數(shù)分攤計入”。其中，醫(yī)療項目單位成本=(直接計入該醫(yī)療項目成本+分攤成本×該醫(yī)療項目的比例系數(shù))/工作量。比例系數(shù)法核算方法快捷，能用相對較少的核算成本快速計算相對較多的項目;在核算過程中回避了統(tǒng)計各醫(yī)療項目單項成本(包括人力、物資消耗、技術、風險等)差異的難點，便于在一定區(qū)域內統(tǒng)一推廣。但比例系數(shù)法方法相對單一;不甚科學的醫(yī)療收費定價標準會導致?lián)擞嬎惴謹偟某杀窘Y果出現(xiàn)相對不合理，也無法糾正原先在醫(yī)療收費價格制訂過程中已經出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象。
2．3作業(yè)成本法以“服務項目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”為指導思想，根據(jù)公立醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務流程和相關財務數(shù)據(jù)，以醫(yī)療作業(yè)為中心、以作業(yè)量為成本分配基礎、以作業(yè)為成本分配的基本對象，通過對成本消耗原因(即成本動因)的確認和計量，根據(jù)成本動因按照多種分配標準分配醫(yī)療資源到作業(yè)，再由醫(yī)療作業(yè)到醫(yī)療服務的一種成本計算和管理方法［5］。其中:醫(yī)療項目單位成本=直接成本+∑成本動因成本［6］。作業(yè)成本法拓寬了醫(yī)療成本核算的范圍;可以提供相對準確的成本信息;作業(yè)成本信息可以有效改進公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策;提供便于不斷改進的業(yè)績評價體系;調動公立醫(yī)院各部門挖掘盈利潛力的積極性;有利于公立醫(yī)院杜絕浪費、提高兩個效益。但作業(yè)成本法的成本動因選擇具有一定的主觀性;進行醫(yī)療作業(yè)成本計算的核算成本相對較高;會相對降低或失去醫(yī)療成本信息的縱橫向可比性。
2．4時間驅動作業(yè)成本法通過直接估計單位醫(yī)療作業(yè)消耗的生產能力來分配資源成本并最終核算出成本對象成本，生產能力以時間度量。時間驅動作業(yè)成本法能簡化傳統(tǒng)作業(yè)成本法中先將醫(yī)療成本歸集到醫(yī)療作業(yè)、再分配到各項醫(yī)療業(yè)務的復雜過程，充分發(fā)揮了作業(yè)成本法的優(yōu)勢;克服傳統(tǒng)作業(yè)成本法核算成本較高、模型維護不易、時間分配主觀性較強等缺點，能明顯減輕核算工作量、提高核算結果可靠性。但時間驅動作業(yè)成本法也存在一定的主觀性，并且未能夠達到所有成本的100%分攤，如醫(yī)療儀器設備維修調整與保養(yǎng)時間、醫(yī)務人員工作間歇時間等的.估算彈性較大。
3討論
3．1“工作量驅動作業(yè)成本法”概念即借鑒時間驅動作業(yè)成本法的程序與原理，在時間動因相對不甚科學或無法更為科學分攤時，嘗試用工作量代替時間作為動因。是時間驅動作業(yè)成本法必要和有益的補充。
3．2作業(yè)成本法下的標準成本核算就是充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)平臺［7］，在收集眾多公立醫(yī)院基本數(shù)據(jù)、計算均值的基礎上，將各公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)一到只有一套數(shù)據(jù)，然后遵循作業(yè)成本法計算流程與方法進行核算，獲得標準的醫(yī)療項目成本。采用作業(yè)成本法時，運用這一系列數(shù)據(jù)的均值(如呈正態(tài)分布則更佳)，則可以獲得一套項目標準成本，避免了各家醫(yī)院、各個環(huán)節(jié)因主觀判斷差異導致核算結果的差異，也大大減少了各家公立醫(yī)院的核算成本。各家公立醫(yī)院只需提供基礎數(shù)據(jù)，由政府相關職能部門匯總加工獲得均值，一次性核算獲得標桿成本［8］，數(shù)據(jù)利用價值也明顯提高。
3．3作業(yè)成本法的應用比較之前，傳統(tǒng)成本核算方法相對單一，會產生較大的誤差。公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目較多、操作過程復雜、技術方法多樣、間接成本占比較高，作業(yè)成本法正是迎合了公立醫(yī)院不同醫(yī)療服務消耗不同工作量、存在不同成因的特點，核算成果的準確性將得到明顯提高，這也是目前比較流行的醫(yī)療項目成本核算方法。
3．4作業(yè)成本法的應用缺陷及對策作業(yè)成本法比較適用于醫(yī)療項目成本核算但也存在一些缺陷，目前發(fā)現(xiàn)的主要問題及現(xiàn)有對策如下。①主觀性問題。作業(yè)成本法下，動因確定和分配是依據(jù)專業(yè)人員的經驗確定的，存在一定的主觀性。建議可適當采用相對科學的統(tǒng)計學方法，收集經驗判斷，用大本量歷史數(shù)據(jù)進行檢驗。②復雜程度。由于作業(yè)成本法成本動因的多樣化，使項目成本核算的復雜度和工作量明顯加大，相對復雜的醫(yī)療勞務項目，核算難度會呈幾何級數(shù)增長。建議對極為復雜部分的醫(yī)療作業(yè)及時放棄傳統(tǒng)作業(yè)成本法，采用時間驅動作業(yè)成本法、工作量驅動作業(yè)成本法、局部借鑒《醫(yī)療服務項目成本分攤測算辦法》等予以簡化。③④⑤標準化程度。醫(yī)療活動并不是制造業(yè)產品，服務標準化程度相對較低，基礎數(shù)據(jù)的差異性導致許多精確的分析公式無法直接運用，核算難度相對較大。建議可以先運用大本量歷史數(shù)據(jù)予以歸一。④醫(yī)療作業(yè)。許多醫(yī)療服務項目是相互關聯(lián)的，患者接受診察、治療、檢查、護理等診療活動［9］，需視具體病情和個體狀態(tài)確定項目、數(shù)量、順序和頻率，有時一項資源同時參與兩種或兩種以上醫(yī)療作業(yè)，并且作業(yè)與資源之間對應著不同的成本動因，這就使醫(yī)療作業(yè)劃分難度相對較大。建議對極為復雜部分的醫(yī)療作業(yè)及時放棄傳統(tǒng)作業(yè)成本法，采用時間驅動作業(yè)成本法、工作量驅動作業(yè)成本法、局部借鑒《醫(yī)療服務項目成本分攤測算辦法》等予以簡化。⑤剩余生產能力。作業(yè)成本法是在假設醫(yī)療資源保持滿負荷運轉的前提下進行核算的，相對忽視“剩余生產能力”，況且“剩余生產能力”也較難估計。建議在核算過程中，按月或按日歸集醫(yī)療成本，在此基礎上再按次分攤，這樣生產能力的歸集會相對全面。
3．5公立醫(yī)院項目成本核算方法的選擇建議首先選擇作業(yè)成本法下的標準成本核算，各公立醫(yī)院提供基礎數(shù)據(jù)，由主管部門標準化并匯總后核算一套標準的項目成本，先期已探索獲得醫(yī)療項目成本核算結果的公立醫(yī)院數(shù)據(jù)可作為政府職能部門有力的參考。其次可選擇采用作業(yè)成本法為主的核算方法，對金額不高、相對復雜、交叉較多的醫(yī)療項目作業(yè)優(yōu)先考慮工作量驅動作業(yè)成本法、其次采用時間驅動作業(yè)成本法，以相對簡化作業(yè)成本法的核算。
參考文獻
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