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公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建論文
一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究現(xiàn)狀及存在的問題
我國(guó)公立醫(yī)院相關(guān)內(nèi)部控制規(guī)范性文件的出臺(tái)是一個(gè)逐步發(fā)展和深入的過程。規(guī)范性文件制度的出臺(tái)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究起到了很大的推動(dòng)作用，學(xué)者們從控制制度到會(huì)計(jì)的控制及審計(jì)、財(cái)務(wù)等不同的角度都進(jìn)行了研究。雒敏（2008）認(rèn)為加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理需要全員參與，全院上下要編制一張有效的“安全網(wǎng)”。通過建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制機(jī)制對(duì)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)、償債和發(fā)展能力等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，從而做到事前、事中、事后的適時(shí)監(jiān)控。丁娜(2009)提出要使公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀存在的問題得到解決并達(dá)到最好效果必須同時(shí)進(jìn)行財(cái)務(wù)控制和行政控制。汪建(2011)基于COSO的五個(gè)要素來研究醫(yī)院內(nèi)部控制，根據(jù)我國(guó)各類醫(yī)院存在的現(xiàn)狀指出內(nèi)部控制環(huán)境缺陷，如內(nèi)部控制意識(shí)不強(qiáng)、文化建設(shè)滯后、制度不完善、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分析機(jī)制不完善等導(dǎo)致內(nèi)部控制活動(dòng)存在問題致使醫(yī)院內(nèi)部控制出現(xiàn)問題。馮雁，楊興宇(2012)基于COSO發(fā)布的《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理———總體框架》對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出重新構(gòu)建以全面風(fēng)險(xiǎn)管理為核心的內(nèi)部控制體系，將全面風(fēng)險(xiǎn)管理理念引入公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架之中。在內(nèi)部控制體系建設(shè)研究中，我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究在吸收和引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)理念基礎(chǔ)上，也得到了一定的發(fā)展，但也應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)還存在諸多問題。
1.內(nèi)控環(huán)境不健全
醫(yī)院的決策機(jī)制、組織體系、內(nèi)部審計(jì)等要素建設(shè)較為薄弱，直接影響了內(nèi)部控制執(zhí)行的效果。外部環(huán)境方面由于體制的原因多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都是由上級(jí)政府部門任命，監(jiān)督缺位；內(nèi)部環(huán)境方面醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部控制意識(shí)淡薄，雖有內(nèi)部控制制度但其往往形同虛設(shè)，對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)部控制失效源于內(nèi)部控制環(huán)境的惡化。
2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估薄弱
醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程中會(huì)遇到各種因素的影響，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是通過一定的技術(shù)手段找出內(nèi)外部環(huán)境等因素的影響，從而尋求解決的策略。醫(yī)院內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在全員參與、各部門聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上結(jié)合不同的發(fā)展階段持續(xù)收集工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)�，F(xiàn)在醫(yī)院部門間各自獨(dú)立，工作中難免存在盲點(diǎn)，很難保證風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的梳理全面完整。
3.內(nèi)部評(píng)價(jià)及信息化應(yīng)用欠缺
內(nèi)部評(píng)價(jià)是醫(yī)院對(duì)其內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過內(nèi)部評(píng)價(jià)查找內(nèi)控中存在的問題，對(duì)于內(nèi)控中存在的漏洞及時(shí)的糾偏。內(nèi)部評(píng)價(jià)工作是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門的一項(xiàng)重要工作，內(nèi)審的設(shè)立應(yīng)當(dāng)相對(duì)獨(dú)立，保持權(quán)威性。醫(yī)院內(nèi)審人員大部分都是非本專業(yè)出身，人員綜合素質(zhì)低，業(yè)務(wù)中缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，這些因素都會(huì)對(duì)內(nèi)部控制的完善產(chǎn)生影響。內(nèi)部控制體系平臺(tái)借助于信息化已成為一種必然的趨勢(shì)，通過把內(nèi)部控制嵌入到信息系統(tǒng)中，一方面可以增強(qiáng)授權(quán)審批執(zhí)行的剛性約束，另一方面可以提高工作的效率和準(zhǔn)確性。大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)管理方面的信息化的建設(shè)還不夠重視，醫(yī)院的信息管理水平嚴(yán)重制約了醫(yī)院管理的效率和決策。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建途徑
�。ㄒ唬┟鞔_公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系實(shí)施的思路
“以預(yù)算為主線、以資金管控為核心”應(yīng)該是實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范的有效思路。公立醫(yī)院的預(yù)算涉及各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，通過預(yù)算這一抓手可以抓住經(jīng)濟(jì)活動(dòng)控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效控制。而從目前將公立醫(yī)院內(nèi)部控制限定在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)范疇這一規(guī)定來看，資金管控是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的關(guān)鍵所在。結(jié)合《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范實(shí)施架構(gòu)一般應(yīng)分為業(yè)務(wù)和組織兩個(gè)層級(jí)。如果只注重業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)，忽視組織層級(jí)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)，那么內(nèi)部控制規(guī)范的實(shí)施效果就會(huì)由于設(shè)計(jì)缺乏整體性和系統(tǒng)性而大打折扣。在組織層級(jí)內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)中，尤其需要關(guān)注組織架構(gòu)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制的設(shè)計(jì)。
�。ǘ⿵娘L(fēng)險(xiǎn)管控的角度梳理業(yè)務(wù)流程
在構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的途徑上引入風(fēng)險(xiǎn)管理、流程管理。內(nèi)部控制作為風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的一種手段，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，梳理業(yè)務(wù)流程，借助信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的信息化。首先，在內(nèi)部控制實(shí)施的過程中調(diào)動(dòng)全員參與的積極性和主動(dòng)性，收集業(yè)務(wù)流程信息，完善業(yè)務(wù)流程。其次，對(duì)單位組織架構(gòu)、人力資源管理、醫(yī)院文化等組織層面進(jìn)行評(píng)估，打造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。再次，評(píng)估各流程關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)控制活動(dòng)，從預(yù)算控制、不相容職務(wù)分離控制、內(nèi)部授權(quán)審批控制、信息系統(tǒng)控制等不同的控制方式、不同的角度對(duì)單位的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。最后，在實(shí)踐中不斷的發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，找出關(guān)鍵點(diǎn)為流程進(jìn)行優(yōu)化和再造。
�。ㄈ﹥�(nèi)部監(jiān)督
內(nèi)部監(jiān)督是內(nèi)部控制順利實(shí)施的保障，沒有內(nèi)部監(jiān)督內(nèi)部控制就會(huì)失去約束力。通過內(nèi)部監(jiān)督對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷，及時(shí)加以改進(jìn)。如果缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督，再完善的內(nèi)部控制也會(huì)形同虛設(shè)，難以貫徹執(zhí)行。
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