國外中小學(xué)生抑郁的團體干預(yù)方案研究的論文
〔論文摘要〕本文在梳理青少年抑郁影響因素的基礎(chǔ)上,介紹了國外比較有影響的選擇性和全員性干預(yù)方案,并對這些研究進行了評價。提出在未來研究中應(yīng)該進一步提高干預(yù)的效率和效果以及研究設(shè)計的水平。應(yīng)該立足于高素質(zhì)干預(yù)隊伍的建設(shè),加強各干預(yù)要素之間的相互制約機制和干預(yù)資源整合研究。
〔論文關(guān)鍵詞〕中小學(xué)生;抑郁;團體干預(yù)
一、引言
抑郁涉及抑郁心境(depressivemood)、抑郁癥狀(depressivesymptoms)和抑郁癥(depressivedisorder)三個不同層次的內(nèi)涵。近年來中小學(xué)生抑郁的發(fā)病率有明顯的上升趨勢,24%未滿18歲的澳大利亞青少年、7.8%的日本小學(xué)生和22.8%的中學(xué)生都存在較為嚴重的抑郁傾向。抑郁不僅會造成學(xué)習(xí)倦怠、適應(yīng)不良、社會動機和活動水平低下、睡眠和飲食障礙、物質(zhì)濫用、自殺等心理和行為問題,而且日后發(fā)展成抑郁癥的概率也非常高。開展針對中小學(xué)生抑郁的干預(yù)已經(jīng)成為心理健康教育工作者不可回避的問題。本文將在梳理中小學(xué)生抑郁的主要誘發(fā)因素的基礎(chǔ)上,從針對一般對象的全員性預(yù)防介入(universalpreventiveinterventions)和針對高于平均水平的高風(fēng)險者的選擇性預(yù)防介入(selectivepreventiveinterventions)兩個方面介紹國外有代表性的干預(yù)方案。
二、中小學(xué)生抑郁的影響因素
1.身體發(fā)育。中小學(xué)階段是身體發(fā)育的高峰期,身體自我的覺醒及對身體變化的接納是抑郁重要的影響因素。身體滿意度低下會導(dǎo)致更多的塑身行為,高頻率的塑身行為是抑郁重要的誘發(fā)因素。青少年的身體滿意度和飲食障礙和抑郁體驗具有顯著的正相關(guān)。kaminaga對870名中學(xué)生的研究表明,男生的身體發(fā)育和抑郁似乎沒有直接的關(guān)系;女生皮下脂肪的增加和抑郁體驗有顯著的正相關(guān);身體滿意度和身體暴露回避是中學(xué)生身體發(fā)育與抑郁之間重要的中介因素。
2.學(xué)校適應(yīng)。相對于某些重要的壓力事件,中小學(xué)生日常煩惱的積蓄對心理健康產(chǎn)生的影響更大,尤其是學(xué)校適應(yīng)不良是其抑郁的重要來源。ohtani研究表明,制約學(xué)校適應(yīng)的因素包括防御性、自信心、相互理解、集體活動、愛的`需要,這些因素可以較好地預(yù)測抑郁、倦怠和憤怒。okubo對927名中學(xué)生的研究也表明,學(xué)校適應(yīng)感包括積極的心境、生活價值感、被信賴接納感、自我效能感四個要素,它們與抑郁的相關(guān)分別為-0.513、-0.496、-0.397、-0.503。
3.社會支持。親密是人基本的需求,中小學(xué)生隨著親子一體化的割裂,可能形成不合理的防御機制,這會導(dǎo)致抑郁、社交恐懼、疏離感等問題的發(fā)生。dubois等對12~16歲中學(xué)生進行了2年的追蹤。結(jié)果表明,抑郁和心理痛苦與所獲得的社會支持可以相互預(yù)測:2年前老師和學(xué)校的社會支持與現(xiàn)在的抑郁和心理苦痛存在顯著的正相關(guān),2年前的抑郁體驗和心理苦痛也可以預(yù)測現(xiàn)在家庭和朋友的社會支持。barrera認為,社會支持包括支持網(wǎng)絡(luò)、感受到的支持、實際的支持三個維度。其中,感受到的支持對降低抑郁體驗最為重要。
4.社會技能。高抑郁傾向的個體因為缺乏良好的社會技能,在人際交往中很少受到正強化,這會加劇他們的抑郁感受。中小學(xué)生的交往能力正在形成和發(fā)展中,其人際交往的脆弱性和敏感性特征更容易使他們體驗到抑郁、焦慮和孤獨。有研究表明,社會技能不足的學(xué)生不僅更容易體驗到抑郁,而且面臨生活事件沖擊時,由于應(yīng)對能力不足,他們體驗到的壓力更大。社會技能不足會使人際沖突增多,社交壓力增大,而且,在面臨壓力的時候,社會技能不足者得到的社會支持很少,這會進一步加劇他們的抑郁體驗。
5.目標定向。目標定向是個體自覺地確立目標并努力使之實現(xiàn)的心理過程。有兩類目標對中小學(xué)生尤為重要,一類是以拓展認知能力為核心的學(xué)業(yè)目標(learninggoal);另一類是以維持積極社會評價為核心的評價目標(performancegoal)。一般來說,前者是抑郁的抑制因素,后者則是誘發(fā)因素。kurada和sakurai把中學(xué)生的目標取向區(qū)分為以獲得社會經(jīng)驗和促進自我提高為核心的成長目標、以獲取積極社會評價為核心的進取性目標和以避免不良社會評價為核心的防御性目標。進一步的研究發(fā)現(xiàn),前兩類目標定向者,會更加積極地構(gòu)筑和維持人際關(guān)系,生活中有更多的親社會行為和積極體驗,這對抑郁有明顯的抑制作用;防御性目標定向者在社會交往中往往處于被動,容易產(chǎn)生人際沖突和消極體驗,這對抑郁則具有明顯的促進作用。
6.認知偏差。sacco和beck曾把高抑郁傾向個體認知偏差總結(jié)為:獨斷性推論,傾向不根據(jù)事實或根據(jù)錯誤的事實得出消極的結(jié)論;選擇性注意,過分關(guān)注消極事件或事件的消極方面;過度一般化,認為失敗或消極事件會永遠繼續(xù);過大或過小評價,過分夸大消極事件的價值,對積極事件則過分貶低;自我關(guān)聯(lián),對失敗偏向自我歸因;二元思維,認為事件不是積極的就是消極的,不能辨證地思考。yoshida和nakamura以自我復(fù)雜性理論為基礎(chǔ),提出了影響抑郁的自我評價中介模型,他們的研究發(fā)現(xiàn),消極自我圖示的復(fù)雜性會經(jīng)由消極的自動思考促進抑郁;積極自我圖示的復(fù)雜性會經(jīng)由積極的自動思考抑制抑郁。
三、選擇性干預(yù)方案
1.ppp干預(yù)方案。ppp(pennpreventionprogram)模式由jaycox等開發(fā),包括自由交流、干預(yù)程序?qū)�、認知和體驗的關(guān)系、認知偏差標定及原因分析、認知偏差后果分析、認知偏差指導(dǎo)和改進、應(yīng)對策略指導(dǎo)、情緒調(diào)節(jié)和制定問題解決計劃、社會問題解決指導(dǎo)、問題解決策略的鞏固、測驗和考核、復(fù)習(xí)并頒發(fā)證書12單元,需要12周,24個小時。研究者從1600名10~13歲兒童中篩選出有抑郁傾向和親子沖突問題的兒童149名,其中,干預(yù)組69名,對照組73名。結(jié)果表明,干預(yù)組的抑郁傾向有明顯的降低,干預(yù)后有嚴重抑郁傾向的被試從24%下降為15%;對照組的一直維持在23%左右。該模式最主要的特色在于長期效果明顯,據(jù)研究者報告,6個月后的干預(yù)效果與干預(yù)后即時評定結(jié)果基本一致,2年后的干預(yù)效果依然明顯。
2.cwd-a干預(yù)方案。cwd-a(adolescentcopingwithdepression)由clarke等開發(fā),包括壓力感評定、社會技能訓(xùn)練、娛樂性活動、放松方法指導(dǎo)、面向未來思考、相互傾訴、問題解決指導(dǎo)、效果鞏固8個環(huán)節(jié),16個單元,活動時間40課時。研究者根據(jù)dsm診斷標準,從1652名9~10年級學(xué)生中篩選出有明顯抑郁傾向但還不屬于抑郁障礙的被試150名,其中干預(yù)組74名,對照組76名。12個月后的追蹤評定表明,干預(yù)組發(fā)展成抑郁障礙的比例為14.5%,對照組為25.7%。
3.pgc干預(yù)方案。pgc(personalgrowthclass)是由thompson等開發(fā)預(yù)防青少年自殺的方案。該模式由學(xué)校心理健康教育工作者負責(zé)實施,其要點是同學(xué)和教師提供社會支持;活動記錄和感受評定;以自尊心改善、沖突中的決策、憤怒和壓力緩解、深度溝通為中心的生活技能訓(xùn)練。此模式包括pgcⅰ和ⅱ,前者共18個單元,每單元1課時;后者也有18個單元,是pgcⅰ應(yīng)用能力的拓展。研究者曾對106名9~12年級有自殺傾向的中學(xué)生進行了研究,其中,36名被試接受pgcⅰ的干預(yù);35名同時接受pgcⅰ和ⅱ的干預(yù);35名對照組被試。結(jié)構(gòu)方程的統(tǒng)計結(jié)果表明,前兩組被試的自殺傾向和行為得到了明顯的改善,且兩組間差異不顯著。
四、全員性干預(yù)方案
1.rap干預(yù)方案。rap(resourcefuladolescentprogram)是由shochet等開發(fā)的全員性抑郁干預(yù)模式。該模式包括導(dǎo)入、自身優(yōu)勢確認、自我放松訓(xùn)練、認知重構(gòu)、問題解決指導(dǎo)、心理支持的獲取方法、家庭關(guān)系的協(xié)調(diào)和沖突預(yù)防、鞏固和總結(jié)8個環(huán)節(jié),12個單元。研究者對260名9年級中學(xué)生進行了干預(yù),被試分為3組,分別為rap干預(yù)組、rap+家長干預(yù)組、對照組。結(jié)果表明,兩個干預(yù)組被試的抑郁傾向和絕望感得分均有明顯下降,而且兩組差異不明顯。根據(jù)評定結(jié)果,把被試分為正常水平、準臨床水平、臨床水平后發(fā)現(xiàn),兩個干預(yù)組正常者向準臨床和臨床水平轉(zhuǎn)移的比率為1.2%,對照組則為10.2%。接受干預(yù)的準臨床水平被試沒有一例轉(zhuǎn)向臨床水平。
2.lisa-t干預(yù)方案。lhsa-t(easeofhandingsocialaspectsineverydaylife-training)是由possel等開發(fā)的中學(xué)生抑郁干預(yù)方案,包括認知的重構(gòu)、主張性訓(xùn)練、應(yīng)對技能訓(xùn)練三方面的內(nèi)容。研究者對347名8年級中學(xué)生進行了研究。其中,干預(yù)組200名,對照組147名,包括正常者、輕度抑郁者和臨床水平被試。被試匹配性別后分組,每組8~24人,由2名心理學(xué)專業(yè)研究生組織實施。結(jié)果表明,干預(yù)組正常者的比例由干預(yù)前的40.7%上升到64.3%;輕度抑郁比例由干預(yù)前的52%下降為31.2%。對照組兩次評定健康者所占比例分別為37.2%和37.6%,輕度抑郁的比例也基本沒有變化。
3.pse干預(yù)方案。pse(promotingself-efficacy)干預(yù)模式是oikawa和sakamoto開發(fā)的以認知改善和自我效能感提升為主的抑郁干預(yù)方案。該方案以認知行為療法為基礎(chǔ),主要根據(jù)自編教材對被試進行心理健康教育,包括調(diào)整對消極事件的關(guān)注點、消極思維方式的調(diào)整、擴大視野和多維思考、樂觀和壓力的應(yīng)對、中期總結(jié)、自我表露和自我主張訓(xùn)練、最終總結(jié)7個單元,每個單元都由指導(dǎo)講授、討論、家庭作業(yè)構(gòu)成,每周1個單元,需90分鐘。開發(fā)者對122名中學(xué)生進行了研究,其中干預(yù)組26人,對照組96人。結(jié)果表明,干預(yù)組在關(guān)注點、思維方式、多維思考、樂觀和壓力應(yīng)對幾個自我效能維度改善明顯,在自我表露和自我主張維度沒有明顯改善。但此模式是否具有長期的效果以及是否適合男性都有待進一步明確。
4.ppd-c干預(yù)方案。ppd-c(programtopreventdepressioninchildren)是kurakuke和yamasaki開發(fā)的綜合性心理健康教育方案。該方案包括認知改善、行為矯正和情緒調(diào)節(jié)三方面的目標。認知改善圍繞自我激勵、努力才能改變現(xiàn)狀、失敗是暫時的三方面設(shè)計人物故事,包括元認知學(xué)習(xí)、認知和體驗的關(guān)系、自己認知傾向的確認、認知改善技能指導(dǎo)、認知技能改善訓(xùn)練5個單元;行為矯正是通過情境故事、現(xiàn)場示范和模仿,培養(yǎng)兒童意見表達和拒絕的能力,包括3個單元;情緒調(diào)節(jié)包括放松、積極暗示、說出煩惱3個單元。研究者對五年級91名小學(xué)生進行了研究,干預(yù)班30人,2個對照班共61人。兒童自評和同伴評定結(jié)果表明,除認知改善不明顯外,兒童對抑郁和憤怒的調(diào)節(jié)及行為技能均有明顯改善。
五、小結(jié)
第一,在團體干預(yù)中,多樣化的對象間可以相互支持,這可以降低他們的抵抗感,導(dǎo)入干預(yù)程序也變得更容易。但從干預(yù)效果來看,選擇性比全員性干預(yù)更容易見效,但此類方案的對象是篩選出來的,這可能會給他們貼上不正常的標簽,影響到他們的生活和學(xué)習(xí)。而且,在入組篩選時,有些被試抑郁傾向并不明顯,但不能排除他們將來發(fā)展成抑郁癥的可能,全員性干預(yù)雖然可以避免遺漏問題,但其成本較高。
第二,為了提高干預(yù)效率和效果,未來的研究應(yīng)該進一步明確干預(yù)效果的操作性界定。首先,不同類型的干預(yù)方案的效果指標可能有所不同,應(yīng)該根據(jù)干預(yù)對象特征對干預(yù)效果作出明確的操作性界定和更精確的測量。其次,同樣的方案對不同抑郁水平的被試可能具有不同的干預(yù)效果,因此,應(yīng)該對不同抑郁水平被試的干預(yù)效果進行分級評估。最后,不少策略的干預(yù)效果仍缺乏穩(wěn)定性,應(yīng)該加強如何改善干預(yù)方案長期干預(yù)效果的研究。
第三,應(yīng)該提高研究設(shè)計的水平。以往不少研究采用一個干預(yù)組和一個對照組的研究設(shè)計,干預(yù)效果中可能會滲入個體自然恢復(fù)部分,尤其是干預(yù)者對抑郁狀態(tài)的測量和關(guān)注,可能會使被試更加關(guān)注自己的抑郁狀態(tài)。因此,部分干預(yù)效果并不是源于干預(yù)策略本身,而是被試自我投入的結(jié)果。另外,在研究過程中,應(yīng)該對干預(yù)效果進行多維度和多時點的測量,以便詳細討論干預(yù)效果。最后,為了提高可操作性,系統(tǒng)評估方案的效果,對干預(yù)方案的理論目標和操作目標應(yīng)該進一步具體化和明確,強化兩者的銜接。第四,中小學(xué)生心理援助的資源系統(tǒng)包括由家長、班主任和心理健康教師構(gòu)成的微觀系統(tǒng);由微觀系統(tǒng)要素、學(xué)生管理和生涯指導(dǎo)部門構(gòu)成的中間系統(tǒng);涵蓋家庭、學(xué)校和社會青少年相關(guān)要素的宏觀系統(tǒng)。因此,青少年抑郁的預(yù)防是系統(tǒng)的干預(yù)過程,將來應(yīng)該進一步加強針對教師和家長的間接干預(yù)和各種干預(yù)資源如何實現(xiàn)整合的研究。只有建立一支高素質(zhì)的干預(yù)隊伍,協(xié)調(diào)好各干預(yù)要素之間的相互制約關(guān)系,才能對中小學(xué)生的抑郁進行大規(guī)模、高效率的干預(yù)。
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