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社會醫(yī)保功能使命定位及前景發(fā)展探討
全球范圍內(nèi)很多國家選擇了社會醫(yī)療保險體制，這種體制具有“醫(yī)患�！比街坪獾臋C制，相對于普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)，該體制具有很強的適應(yīng)性，因此不管是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都有實踐。但隨時時代變遷和社會發(fā)展，社會醫(yī)療保險的功能使命也在逐步發(fā)生變化，這也是醫(yī)療保險模式能夠長盛不衰的一個原因，借鑒國際經(jīng)驗，探討我國社會醫(yī)療保險的功能使
命定位，具有重要現(xiàn)實意義。
二、社會醫(yī)療保險面臨時代背景變遷帶來的新挑戰(zhàn)。衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式變化和自身改革使得包括醫(yī)療保險在內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域面臨重大調(diào)整，而這些變革是社會發(fā)展的必然，是經(jīng)濟體制改革深入到一定程度的必由之路。社會醫(yī)療保險的改革和發(fā)展要與這個大背景相適應(yīng)，重新考慮功能使命定位，在社會發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中，發(fā)揮越來越重要的作用。以下三個方面的時代背景變遷將關(guān)系到未來社會醫(yī)療保險的發(fā)展，值得重視。
（一）現(xiàn)代健康觀和醫(yī)學(xué)模式的變化，對于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了巨大的影響，將深刻影響到衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障的服務(wù)模式。第一，醫(yī)療服務(wù)從治療服務(wù)擴大到預(yù)防服務(wù)，預(yù)防保健的思想貫穿在生命的全過程，重視三級預(yù)防。第二，醫(yī)療服務(wù)從技術(shù)服務(wù)擴大到社會服務(wù)。醫(yī)生除診治疾病外，還應(yīng)當通過社會醫(yī)學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)居民的健康問題，進行健康指導(dǎo)和健康促進，指導(dǎo)人們形成健康的生活習(xí)慣和行為方式。第三，從生理服務(wù)擴大到心理服務(wù)�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求衛(wèi)生服務(wù)的整體性，在進行軀體照顧的同時，也要對普通人群和病人進行心理服務(wù)，了解影響病人的心理因素，加強心理護理和心理康復(fù)工作，不斷豐富心理服務(wù)的內(nèi)容和措施。這些影響的結(jié)果是，各國越來越重視預(yù)防和早期治療，越來越重視健康宣傳和咨詢服務(wù)。
（三）社會發(fā)展客觀上要求提高國民健康素質(zhì)和健康指標，而不再滿足于患病后在經(jīng)濟上減輕一些負擔。1997年初，我國做出關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，提出了到2000年基本實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，到2012年在全國建立起比較完善的衛(wèi)生體系，國民健康的主要指標在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)達到或接近世界中等發(fā)達國家的平均水平，在欠發(fā)達地區(qū)達到發(fā)展中國家的先進水平的目標。同時，我國提出的建設(shè)小康社會的目標，也內(nèi)在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社會的內(nèi)涵，國家有關(guān)部門曾對小康社會下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標準提出了16個基本監(jiān)測指標和臨界值，其中嬰兒死亡率和人均預(yù)期壽命等指標與健康水平有直接的關(guān)系。由此可見，這些發(fā)展目標不僅對治病，更重要的是對防病、對維護居民健康提出了更高的要求。
三、國際經(jīng)驗為不斷提升社會醫(yī)療保險功能提供了有力證明。全球醫(yī)療（健康）保障制度多種多樣，但是從保障項目的內(nèi)容來看，所有類型都可以分為醫(yī)療保障模式和健康保障模式兩種。一般來說，醫(yī)療保障模式的基本特征是保障項目僅包括疾病診治和藥品費用，也有一些國家包括疾病津貼，但不包括預(yù)防保健項目的支出。健康保障模式的特征是保障項目一般包括預(yù)防、保健、醫(yī)療和護
理康復(fù)以及各種醫(yī)療保健補貼在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項目。如英國、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地國家，南非，澳大利亞、新西蘭等。醫(yī)療保障模式多見于不發(fā)達國家和實行社會保險的國家；健康保障模式多見于發(fā)達國家和實行國家衛(wèi)生健康服務(wù)制度的國家。但是這些已經(jīng)發(fā)生變化，一些實行社會醫(yī)療保險制度和采取醫(yī)療保障模式的國家，也紛紛向健康保障轉(zhuǎn)型，將預(yù)防內(nèi)容納入醫(yī)療保險的項目。德國早在1883年實行了疾病保險，至今一直堅持社會醫(yī)療保險的模式，但醫(yī)療保險內(nèi)容已發(fā)生了很大變化。醫(yī)療保險的功能使命定位是增進健康、防止疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病、醫(yī)療康復(fù)及病人護理等。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，依據(jù)個案情況，符合醫(yī)學(xué)必需的預(yù)防性健康檢查項
目由保險公司提供；同時法律規(guī)定醫(yī)療保險公司必須向國民進行健康教育，所有醫(yī)療保險公司用于衛(wèi)生宣傳的經(jīng)費每人每年不能少于5馬克，包括國家醫(yī)療保險公司在內(nèi)的相關(guān)機構(gòu)，都要開展健康教育，提供健康咨詢。這些措施已經(jīng)取得了顯著的成績。韓國的國家健康保險公司也將預(yù)防作為使命之一，非常重視健康檢查,尤其是督促自雇職業(yè)者進行健康檢查。免費對40歲以上者提供兩年一次的健康檢查。符合健康保險目錄要求的被保險人,可以申請每年一次的胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌檢查,女性可以申請乳腺癌檢查,已診斷有肝臟相關(guān)疾病的人可以申請肝癌檢查。國家健康保險公司支付常規(guī)健康檢查的全部費用,但癌癥檢查費用被保險人需承擔50%。日本在應(yīng)對老齡化方面取得了經(jīng)驗，把工作重點放在提高老人的健康水平以及預(yù)防特殊的生活習(xí)慣病。日本制定了“特定身體檢查”與“特定保健指導(dǎo)”兩大基本方針。各醫(yī)療系統(tǒng)將使用保險金開展“身體檢查”和“保健指導(dǎo)”。這就意味著，以前僅作為治療疾病使用的保險金，今后可用于疾病預(yù)防，這是一項根本性的制度改革。該法案已通過，將于2008年開始實施。我國臺灣省的全民健保定位為向全體居民提供適時、適度的包括疾病預(yù)防、診斷治療、健康教育等廣泛性的醫(yī)療服務(wù)。以上國家和地區(qū)是公認的典型社會醫(yī)療保險模式，它們已經(jīng)由單純的疾病保障向健康保障轉(zhuǎn)型，這種現(xiàn)象不是孤立的，在一定程度上應(yīng)該看作是一種發(fā)展趨勢。四、我國社會醫(yī)療保險功能使命定位和未來發(fā)展目標。醫(yī)療保障模式和健康保障模式的根本區(qū)別在于保障項目不同，而不在于制度類型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡醫(yī)療高消費，也不意味著增加更多的投入，而是更加科學(xué)合理地進行醫(yī)療消費，更加有效地提高健康水平，同時，由于老齡化社會的到來，老年人需要得到越來越多的預(yù)防、保健、護理和康復(fù)等服務(wù)。這些都要求醫(yī)療保障模式向健康保障模式轉(zhuǎn)變。
（一）應(yīng)該實行積極的疾病干預(yù)政策�！靶〔 焙汀按蟛 辈荒芙厝环珠_，更不能用費用高低來劃分，干預(yù)“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟角度看是最有效率的，因此，在社會保險領(lǐng)域應(yīng)該重新審視對衛(wèi)生醫(yī)療的干預(yù)政策，按照社會醫(yī)學(xué)所證明的規(guī)律，既要干預(yù)“大病”，更要干預(yù)“小病”，這樣才能提高健康水平。
（二）探索在社會醫(yī)療保險中引入預(yù)防和健康教育的工作機制。社會醫(yī)療保險不能只管去醫(yī)院看病的人、只管得病的人，否則就是對健康群體的一種不公平待遇，是一種消極的干預(yù)�，F(xiàn)在有了成熟的經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)科學(xué)證明，一些腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是完全可能的，一些簡便易行的預(yù)防和自檢或體檢能夠起到很好的作用，而晚期發(fā)現(xiàn)則意味著巨額醫(yī)療費用和預(yù)后不良。針對性的預(yù)防最有效率，也最可取。
（三）要充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險調(diào)節(jié)衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的作用。有條件的地方，應(yīng)在社會醫(yī)療保險項目中結(jié)合一些預(yù)防保健的服務(wù)項目，將定點醫(yī)療機構(gòu)同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相結(jié)合。通過確定固定保健醫(yī)生，主要通過開展預(yù)防保健的指導(dǎo)和日常生活習(xí)慣的干預(yù)和矯正，結(jié)合必要的診治手段，來達到預(yù)防和治療疾病，保持健康的目的�？赏ㄟ^試點驗證健康保障方案的實施效果，然后加以推廣。
（四）充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險的競爭激勵作用。國有醫(yī)院屬于非營利機構(gòu)，按照國際上管理非營利機構(gòu)的慣例，應(yīng)該使其通過競爭獲得社會資源的。未來國有醫(yī)院改革方向是引入競爭機制，社會保險不僅是“醫(yī)患�！比劫M用約束機制，更是需方調(diào)節(jié)供方，通過競爭提高服務(wù)效率的機制。通過以上功能的發(fā)揮，將社會醫(yī)療保險的傳統(tǒng)功能進一步提升，為維護居民健康服務(wù)。
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