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醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)
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申請(qǐng)人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(要寫(xiě)全稱),地址,聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
****年*月*日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)
此致
****縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人:***
**年**月**日
附:證據(jù)材料____。
申請(qǐng)人:劉悅(劉惠霞嬰)
住址:龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話:13536768209、0762-6772130
委托代理人:劉慶華
電話:13536760059
被申請(qǐng)人:龍川縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程:
2011年4月21凌晨,劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院,宮縮于上午7時(shí),8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩,因持續(xù)性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產(chǎn),故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分,劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒,導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達(dá)后,院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療,但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療,并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療,就是嬰兒搶救過(guò)來(lái),但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告,同意不再轉(zhuǎn)院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅(jiān)決,非要轉(zhuǎn)院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院,實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分,廣東省婦幼保健院的'專(zhuān)業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn),于是,劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、2011年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示:右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像;
二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示:右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;
三、2011年5月10日,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果:1、腦性癱瘓;2、胼胝體發(fā)育不良?
四、2011年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告:1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良,考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述:
1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前,院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn),導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血,直接使嬰兒腦性癱瘓;
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限,未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療,并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的搶救;
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通,故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo),耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因,直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓,故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求:
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn),好在近年來(lái)國(guó)家政策好,實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,治療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)一部分;
2、后期的治療及康復(fù)治療,因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān),故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請(qǐng)人:。
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