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如何寫工傷鑒定申請(qǐng)

時(shí)間:2023-05-06 08:44:09 工傷鑒定 我要投稿
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如何寫工傷鑒定申請(qǐng)

如何寫工傷鑒定申請(qǐng)

工傷鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字):××

××××年××月×× 日

但是你要是要寫的話可以直接到勞動(dòng)局,勞動(dòng)局有專項(xiàng)表格,有詳細(xì)填寫說(shuō)明,可索取后詳細(xì)填寫。

第十四條 職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴-力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的,視同工傷:

(一)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;

(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

(三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

職工有前款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇;

職工有前款第(三)項(xiàng)情形的,按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

你的情況符合《工傷認(rèn)定辦法》第十四條第一款之相關(guān)規(guī)定,但是具體應(yīng)向相關(guān)單位申請(qǐng)工傷鑒定,只有達(dá)到相應(yīng)的工傷鑒定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求,才可以獲得相應(yīng)的賠償。要注意收集保存相關(guān)的再工作場(chǎng)所所造成的傷害的相關(guān)證據(jù)以及門診病歷。

1 、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

2、提出工傷傷殘鑒定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;

(二)工傷認(rèn)定決定書;

(三)工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

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