醫(yī)療協(xié)議書的格式

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲方因患疾病，需在乙方處診治，

醫(yī)療協(xié)議書的格式

。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

　　一、甲方患有__________，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治。

　　二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元(包括診斷，治療，醫(yī)藥費用)，該款甲方需在______月_____日付清。

　　三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負責(zé)。

　　2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起，在雙方約定的時間內(nèi)未治愈的，甲方可享受乙方免費治愈為止，

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　　3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導(dǎo)方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。

　　四、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.乙方有權(quán)詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據(jù)，但有義務(wù)替甲方保密。

　　2.乙方保證甲方所患疾病在本協(xié)議簽訂之日起________個月內(nèi)不復(fù)發(fā)或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫(yī)療費后，本協(xié)議失效。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各一份。

　　甲方：________________(簽字)

　　乙方：________________(簽字)

　　日期：_______年_____月______日

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