醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)格式范例
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醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)格式范例
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茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號(hào)：
戶(hù)籍地：
受委托人： 身份證號(hào)：
戶(hù)籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
拓展閱讀：委托書(shū)范文
個(gè)人委托書(shū)
委托人： 性別: 身份證號(hào):
被委托人: 性別: 身份證編號(hào):
本人工作繁忙,不能親自辦理 的.相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人:
年 月 日
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