廣州醫(yī)療保險報銷范圍

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2017年廣州醫(yī)療保險報銷范圍

為加強醫(yī)療保險管理工作，完善醫(yī)保制度，廣州相繼出臺了《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》、《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》以及《學(xué)生參加醫(yī)保報銷規(guī)定》，結(jié)合《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》與廣州實際情況來規(guī)范醫(yī)療保險報銷范圍，

廣州醫(yī)療保險報銷范圍

醫(yī)保報銷范圍及規(guī)定

根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療保險報銷范圍應(yīng)當(dāng)符合國家出臺的醫(yī)保用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。市勞動保障行政部

門也可以根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實際情況調(diào)整統(tǒng)籌基金支付比例，并上報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

個人醫(yī)療帳戶支付范圍

1、門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用;

2、住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用;

3、持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用;

4、國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。

門診特定項目報銷范圍

1、在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療;

2、在一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療;

3、患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療;

4、患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療;

5、在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療;

6、患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。

三類醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

一、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用x-射線計算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(v-刀、x-刀)、心臟及血管造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療。

3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

二、治療項目

1、血液透析、腹膜透析。

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目。

三、各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。

零星醫(yī)療費報銷規(guī)定

通常情況下，參保人應(yīng)在廣州市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于基金支付的費用，直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，無需辦理報銷手續(xù)。以下情形發(fā)生的基本醫(yī)療費用可就近到我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)：

1、符合規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用;

2、因待遇追溯、醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費用;

3、參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費用;

4、符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

非醫(yī)�；�金報銷范圍

1、自殺、自殘的(精神病除外);

2、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為所致傷病的;

3、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負(fù)責(zé)的;

4、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店配藥的;

5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的;

6、屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的;

7、按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

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廣州醫(yī)保異地就醫(yī)報銷全攻略

一、異地就醫(yī)的定義

參保人在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)(不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地)的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)，具體包括：

(一)長期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6個月以上，因病在異地選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)。

(二)異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。

(三)學(xué)生異地就醫(yī)：在校學(xué)生休假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地;或在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)期間在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

(四)異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。

(五)政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。

二、異地就醫(yī)辦理方法

本辦法所稱的長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人由單位或個人辦理。

三、異地就醫(yī)申請需準(zhǔn)備材料

用人單位及個人申辦異地就醫(yī)時應(yīng)提供如下資料：

(一)屬長期異地居住的應(yīng)提供：

1.居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明復(fù)印件;居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居(村)委會出具的連續(xù)居住6個月以上證明原件或暫住證復(fù)印件;

2.申請人身份證復(fù)印件，委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件，

資料共享平臺

(二)屬長期異地工作、學(xué)習(xí)的'應(yīng)提供：

參保人與用人單位簽訂的有效勞動合同復(fù)印件及《廣州市基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)申報名冊表》或單位外派學(xué)習(xí)的證明及有關(guān)材料(均須加蓋單位公章)。

(三)視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料：

1.在用人單位異地分支機(jī)構(gòu)工作的，需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件(須加蓋單位公章)。

2.用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，但未在異地設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的，需提供用人單位項目(施工)合同、有關(guān)購置或租賃柜臺或房屋的證明(如租柜協(xié)議、購房合同、租房合同等)復(fù)印件(須加蓋單位公章)等材料，并提供書面情況說明。

3.用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì)，異地工作地點變動頻繁或無固定異地工作點(如駐外施工、航海等)的，需提供項目(施工)合同、項目立項文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件(須加蓋單位公章)。

4.用人單位屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件(須加蓋用人單位公章)，用工單位出具的異地項目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件(須加蓋單位公章)。

5.屬人力資源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的，相關(guān)申請除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。

四、異地就醫(yī)關(guān)系停止條件

屬以下情形的，參保人其異地就醫(yī)確認(rèn)效力隨即相應(yīng)終止，參保人或用人單位應(yīng)及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：

(一)參保人返回本市長期居住、工作;

(二)學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市;

(三)變更參保單位;

(四)因情況變化，已不屬本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。

五、異地就醫(yī)定點醫(yī)院相關(guān)

長期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點就醫(yī)�？稍诰幼〉厮鶎俚丶壥休爡^(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人選定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需經(jīng)選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章確認(rèn)后到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。選定后原則上6個月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或等級變更等原因，憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

駐外工程施工、航海等工作流動性強的參保人無法選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由用人單位出具證明，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。

六、門診特定項目相關(guān)事項

參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診特定項目(以下簡稱門特)或門診指定慢性病(以下簡稱門慢)治療的，按門特或門慢治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：

(一)尚未在本市人力資源社會保障部門指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《疾病診斷證明》及門特、門慢申請等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理待遇確認(rèn)手續(xù)。

(二)原已在本市人力資源社會保障部門指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門特(不含家庭病床)待遇確認(rèn)的參保人，應(yīng)持異地選定相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門特資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更門特指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

原已在本市醫(yī)療保險指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)門慢待遇確認(rèn)的參保人，可直接在相應(yīng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

七、關(guān)于本地轉(zhuǎn)移至異地治療規(guī)定

凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不能轉(zhuǎn)診市外。本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備條件進(jìn)行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診同意后，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(wù)(醫(yī)保)管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個月。

參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

八、異地就醫(yī)報銷規(guī)定

1、經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。

長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌待遇的包干費用，按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)文件執(zhí)行。

2、已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，在與本市異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算合作的統(tǒng)籌地區(qū)的定點(或指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點(或指定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予記賬結(jié)算�；�本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

九、異地就醫(yī)申請成功人員臨時回廣州就醫(yī)規(guī)定

已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人先墊付醫(yī)療費用再申辦零星醫(yī)療費報銷，其他醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

已辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人，因急診或搶救在非選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費用由個人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算后到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷。

已辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人，臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，零星醫(yī)療費報銷連續(xù)時間不超過6個月。

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