醫(yī)療賠償協(xié)議書范本

　　【醫(yī)療賠償協(xié)議書范本】

　　甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址： 身份證號： 　　　　　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結(jié)果：

　　二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

　　三、 醫(yī)療事故原因

　　四、 賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費： 元;

　　2、誤工費： 元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費： 元;

　　4、陪護(hù)費： 元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費： 元;

　　6、殘疾用具費： 元;

　　7、喪葬費： 元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費： 元;

　　9、交通費： 元;

　　10、住宿費： 元;

　　11、精神損害撫慰金： 元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費： 元(不超過2人)

　　合計： 元

　　五、 償款給付時間：

　　六、 違約責(zé)任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效，

醫(yī)療賠償協(xié)議書范本

。

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

　　見證人：

　　日期：

 

---

　　【相關(guān)閱讀：醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)】

　　一、醫(yī)療費

　　按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用，

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《醫(yī)療賠償協(xié)議書范本》(http://www.ishadingyu.com)。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。

　　二、誤工費

　　患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算;無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算

　　三、住院伙食補(bǔ)助費

　　按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　四、陪護(hù)費

　　患者住院期間需要專人陪護(hù)的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。

　　五、殘疾生活補(bǔ)助費

　　根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年;60周歲以上的，不超過15年;70周歲以上的，不超過5年。

　　六、殘疾用具費

　　因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器具的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，按照普及型器具的費用計算。

　　七、喪葬費 按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算

　　八、被扶養(yǎng)人生活費

　　1、以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　2、對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。

　　3、對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng)20年;但是，60周歲以上的，不超過15年; 70周歲以上的，不超過5年。

　　九、交通費 按照患者實際必需的交通費用計算，憑據(jù)支付

　　十、住宿費 按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算，憑據(jù)支付。

　　十一、精神損害撫慰金

　　1、按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。

　　2、造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。

　　十二、參加處理人員費用

　　1、參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關(guān)規(guī)定計算，計算費用的人數(shù)不超過2人;

　　2、醫(yī)療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關(guān)規(guī)定計算，計算費用的人數(shù)不超過2人。

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