一崗雙責安全責任書（精選10篇）

　　在生活中，我們每個人都可能會接觸到責任書，責任書可以更好地明確我們應該承擔的任務，有利于我們完成應該完成的使命。大家知道責任書的格式嗎？下面是小編為大家整理的一崗雙責安全責任書，歡迎大家分享。

　　一崗雙責安全責任書 1

　　為認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，嚴格履行安全生產(chǎn)工作職責，有效預防和減少各類安全生產(chǎn)事故，確保人民群眾生命及國家財產(chǎn)安全，促進社會經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)縣衛(wèi)生局安全生產(chǎn)目標任務并結合我院實際，特制定本責任書。

　　一、工作職責

　　(一)事故控制

　　1、重大事故控制。強化醫(yī)療安全管理，杜絕醫(yī)療安全事故和重大公共衛(wèi)生安全事故的發(fā)生。

　　2、死亡人數(shù)控制。杜絕發(fā)生特大事故、重大事故和較大事故。各類事故死亡人數(shù)指標控制為0，包括交通事故、工傷事故、火災、爆炸、中毒、觸電、危險化學藥品管理、項目建設施工事故等。

　　(二)工作目標

　　1、認真執(zhí)行“一崗雙責”目標管理責任制。落實安全防范措施，各科室隨時要進行安全工作自查，發(fā)現(xiàn)隱患，及時報告，及時整改。

　　2、加強安全教育培訓工作。認真實施“安全文化工程”，普及安全知識，提高干部職工安全意識，大力營造“以人為本，安全第一”的濃厚氛圍。各科室主任為安全生產(chǎn)責任人，干部職工安全教育達90%以上。

　　3、安全檢查與隱患整治。每季度和重大節(jié)假日期間要及時開展安全大檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患及時整改到位，對一些一時難以整改的'重大事故隱患和存在隱患的危險源，要落實監(jiān)控責任，實施有效監(jiān)控。

　　4、安全事故報告與應急救援。發(fā)生安全事故后，按規(guī)定及時上報，啟動應急預案，并積極組織開展應急救援和善后處理工作，認真做好評估分析、事故總結工作。及時修訂和完善單位內(nèi)部安全事故應急救援預案，協(xié)助有關部門做好重特大安全事故應急救援工作。

　　5、認真貫徹執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》，深入開展食品衛(wèi)生安全日常監(jiān)管和專項整治活動，加強對職業(yè)病防治工作和危險化學品及精麻藥品的使用與管理。認真執(zhí)行國家有關建設工程項目“三同時”規(guī)定。

　　6、切實加強交通安全及車輛管理。不租用或乘坐無營運資格的車輛，不公車私用，不私車公用，不駕駛無證照車輛，不無證駕駛車輛，不違章及飲酒駕駛一切車輛，嚴防各種事故發(fā)生。

　　二、考核辦法

　　年終由安全生產(chǎn)領導小組進行考核并實行獎懲。嚴格執(zhí)行各科室負責制和責任追究制。

　　目標考核單位：xxxx

　　衛(wèi)生院 負責人：

　　目標責任單位： 負責人：

　　20xx年xx月xx日

　　一崗雙責安全責任書 2

　　為確保幼兒在園期間的人身安全，維護幼兒園正常教育教學秩序，根據(jù)市教體局的相關要求，結合我園實際，落實“一崗雙責”，特簽定本安全目標責任書。

　　一、食堂采購實行領導負責制，指定專職采購、驗收人員，執(zhí)行食品驗收制度。食品采購員則為幼兒園幼兒食品衛(wèi)生安全工作的第一負責人。

　　二、認真學習、落實《食品安全法》等有關法規(guī)和文件的安全規(guī)定；嚴格履行食品采購員自責和崗位責任制，認真遵守幼兒園工作制度。

　　三、原料采購必須做到無腐敗、無害、無毒，不使用國家禁止使用的動植物及有礙人體健康的原料，不使用無商品名稱、廠名、廠址、生產(chǎn)日期、保質期等不符合國家《食品標簽通用標準》的食品原料。

　　四、采購食品原料時必須向供貨商索取衛(wèi)生許可證及產(chǎn)品檢驗合格證。不得擅自采購來歷不明的'食品，杜絕加工銷售參雜作假、以劣充好的偽劣食品，采購的原料須有專業(yè)人員驗收質量和數(shù)量，對購入食品要進行農(nóng)藥超標檢測，并做好記錄

　　五、采購的發(fā)票都必須寫明品種、數(shù)量、單價、金額。報價、發(fā)票應當與當天的菜單相符合。定期公布伙食賬，有原始單據(jù)可查。

　　六、采購員應認真遵守幼兒園的各項規(guī)章制度，不斷提高自身管理素質，做好幼兒食品的采購供應工作。凡因玩忽職守所造成的損失或傷害，均由其本人承擔全部責任。

　　七、此責任書一式兩份，自雙方簽定之日起生效。

　　園長（簽字）：

　　食品采購員（簽字）：

　　20xx年xx月xx日

　　一崗雙責安全責任書 3

　　為確保學生在校期間的人身安全，維護學校正常教育教學秩序，根據(jù)上級要求，結合我校實際，落實“一崗雙責”，特簽訂本安全職責書。

　　1、加強課堂紀律的控制，嚴防學生在課堂上出現(xiàn)喧嘩、打鬧等不良現(xiàn)象。上課前首先清點班上的學生人數(shù)，如發(fā)現(xiàn)學生無故曠課，必須第一時間通知班主任，并作進一步處理。

　　2、上體育課、實驗課和電腦課時，教師須事先向學生講清講明安全操作程序及注意事項，做好安全防范措施。

　　3、教師必須保障上課期間學生的人身安全，學生在課堂上發(fā)生安全事故由上課教師負責。

　　4、嚴禁教師體罰、變相體罰、漫罵或驅趕學生，如所以造成的后果由教師本人負責。

　　5、關注學生的思想和行為表現(xiàn)，耐心細致地做好思想教育工作。發(fā)現(xiàn)學生身體不適或行為出現(xiàn)異常，要及時詢問、教育或聯(lián)系班主任、家長，防止意外事故發(fā)生。

　　6、學生因病因事需請假的，必須持班主任或校方開出的通行條方可離校，教師不得擅自讓學生離開學校。

　　7、上午、午時放學，由最終一節(jié)課的授課教師負責組織好本班學生排隊有序出校門，如未按要求整隊出校門的，發(fā)生安全事故由該教師本人負責。

　　8、重視加強學生的日常行為教育，嚴禁學生在學校內(nèi)追逐打鬧、上下樓推擠、攀爬護欄、圍墻、樹木、籃球架等公共設施或進行具有危險性的'游戲，一旦發(fā)現(xiàn)以上情景，應及時對學生進行阻止和教育，并聯(lián)系班主任，情景嚴重的應上報學校。

　　9、教師發(fā)現(xiàn)學校及周邊存在安全隱患，應及時上報學校。

　　10、本安全職責書的落實情景，將作為對教師年度考核和評優(yōu)的依據(jù)之一。

　　11、學校對各崗位的安全教育和管理工作實行職責追究制，對因教育管理不力、玩忽職守或違反規(guī)定而造成學生安全事故的，要追究其相應的職責;發(fā)生重大安全事故的，根據(jù)事故的性質和嚴重程度，追究其法律職責。

　　此安全職責書一式兩份，學校與科任教師各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期自20xx年2月20日至20xx年8月31日。

　　學校負責人簽名：xxx

　　教師簽名：xx

　　一崗雙責安全責任書 4

　　為進一步做好我校學生安全管理工作，落實目標責任，確保學生人身安全，根據(jù)《中小學幼兒園安全管理辦法》、《中華人民共和國道路交通安全法》以及上級有關文件要求，結合我校實際，特簽訂本責任書。

　　一、工作責任

　　1、實行校長負責制，校長是學校安全工作的第一責任人，一把手負總責，成立專門的學校安全管理機構，分管領導具體負責，落實“一崗雙責”制度。學校把安全工作列入重要議事日程，并逐級簽訂安全責任書，職責到人，一級抓一級，層層抓落實。

　　2、要對每一位學生上學放學乘車情況進行調查了解，分類登記造冊，加強與家長的溝通聯(lián)系，充分利用各種形式對學生進行交通安全知識教育，教育學生拒乘超員車、農(nóng)用車、三輪摩托車、報廢車輛和手續(xù)不全車輛。

　　3、要組織相關人員對轄區(qū)內(nèi)接送學生私家車進行定期和不定期檢查，發(fā)現(xiàn)超員超速及存在非客運車搭載學生現(xiàn)象要及時向有關部門舉報，并建立相關臺帳，確保學生乘車安全。

　　4、每年除必須與鎮(zhèn)中心校簽訂校車責任書外，還要與私家車駕駛員簽訂安全責任書，與學生家長簽訂相關責任書。

　　5、加強安全管理，確保各種設施的安全使用。教學樓和平房教室各個部位正常照明，疏散通道暢通，消防設施齊全。保證安全用電，并及時更換老化線路。

　　6、負責本單位教育設施的監(jiān)督管理和安全檢查。全年定期安全檢查每月不少于1次，檢查有計劃、方案、總結、整改措施。

　　7、加強學校飲食衛(wèi)生管理，確保學生飲食衛(wèi)生安全。

　　8、建立安全教育制度，加強安全宣傳工作，利用“安全教育日”、“全國食品衛(wèi)生宣傳周”和市“119”消防宣傳活動，針對安全教育薄弱環(huán)節(jié)，確定活動主題，積極開展內(nèi)容豐富的安全宣傳教育活動。

　　9、認真執(zhí)行學校安全事故報告制度，學校發(fā)生一般安全事故，要在事故發(fā)生后第一時間報告校長、分管校長。

　　10、積極推進依法治教和依法治校工作，加強教職工法制教育和師德師風教育，提高全體教職工法律意識。強化學生法制教育，重點加強《預防未成年人犯罪法》的學習教育工作，創(chuàng)建平安和諧校園。

　　11、組織制定安全事故應急救援預案，并定期組織演練。

　　12、嚴格落實值班巡邏制度。白天傳達室值班，對外來人員嚴格執(zhí)行進校登記制度，夜間值班人員應經(jīng)常到有貴重物品設備的場所巡視，并做好記錄。學校24小時值班，保持通訊暢通。

　　13、學校每月至少對學校場地、教學設施全面檢查一次、每天巡視一次，并做好記錄，及時處理檢查中發(fā)現(xiàn)的'問題。

　　二、接送學生私家車必須符合以下條件

　　1、 必須由公安部門定期對車輛進行檢查，在符合《機動車運行安全技術條件》的基礎上，重點檢查制動、轉向、輪胎、安全門、滅火器、座位等是否符合技術要求、座位數(shù)量是否與行駛證相符等情況。

　　2、接送學生私家車必須在規(guī)定的時間內(nèi)，到符合國家相關標準的機動車綜合性能檢測站進行檢測，必須參加機動車交通事故責任強制保險和司乘人員保險。

　　3、嚴禁使用貨運汽車、摩托車、三輪車、報廢車等非客運車輛接送學生。

　　三、接送學生私家車駕駛人必須符合以下條件

　　1、接送學生私家車的駕駛人必須遵守有關道路交通安全法律法規(guī)，駕齡3年以上，應當身體健康并具有3年以上準駕車型的安全駕駛經(jīng)歷，無惡劣品行記錄。

　　2、嚴禁近3年內(nèi)任一記分周期內(nèi)累計記分滿12分或者發(fā)生過交通死亡事故并負有責任的駕駛人駕駛車輛接送學生。

　　3、駕駛人必須具備很強的責任心和原則性，不超速，不超載，不疲勞駕駛，無飲酒和熬夜等不良習性，虛心接受學校的監(jiān)督。

　　四、考核獎懲

　　1、本責任書按照責任追究制度有關要求進行考核。

　　2、對因未按規(guī)定履行交通安全管理和保護職責，造成事故的，應負全部責任。

　　學校（章）

　　責任人：

　　20xx年8月31日

　　一崗雙責安全責任書 5

　　為確保幼兒在園期間的人身安全，維護幼兒園正常教學秩序，根據(jù)市教體局的.相關要求，結合本園實際，落實“一崗雙責”特簽訂本安全目標責任書。

　　一、具備一定的安全防范技能。按規(guī)定穿戴整齊，著裝上班。

　　二、嚴格執(zhí)行安保工作管理制度。按規(guī)定時間開閉園門。

　　三、嚴格執(zhí)行外來人員進園登記驗證制度，保持警衛(wèi)室清潔衛(wèi)生，對家長或外人來訪，核實后方可進園。對不履行登記手術或證據(jù)不全的來訪人員（車），應勸阻其進園，并及時向園長室報告，嚴防與教育教學無關人員或社會閑雜人員進園，確保無暴力入侵事故的發(fā)生。

　　四、加強遠門周邊、園內(nèi)場地、教學樓的巡視清場及夜間巡查工作。發(fā)現(xiàn)教室門窗未關應及時幫助關閉。

　　五、加強幼兒園周邊環(huán)境治安綜合治理。確保幼兒園周邊社會環(huán)境良好。

　　六、此責任書一式兩份，自雙方簽訂之日起生效。

　　園長（簽字）：

　　保安（簽字）：

　　20xx年xx月xx日

　　一崗雙責安全責任書 6

　　為確保幼兒在園期間的人身安全，維護幼兒園正常教學秩序，根據(jù)市教體局的相關要求，結合本園實際，嚴格落實“一崗雙責”,特簽訂本安全目標責任制。

　　一、資產(chǎn)管理員負責幼兒園物資倉庫的管理，保障幼兒園教學、日常生活用品等的需要，保證幼兒園一切物品的'管理規(guī)范、安全、有序。

　　二、認真學習、執(zhí)行幼兒園的一切規(guī)章制度，嚴格遵循幼兒園管理員的崗位責任制，不斷完善管理機制，實行倉庫管理制度化，確保物品的萬無一失。

　　三、固定資產(chǎn)的管理和使用必須貫徹“統(tǒng)一領導、分工管理、層層負責、合理調配、管用結合、物盡其用”的原則，必須辦理固定資產(chǎn)登記，入賬建卡，做到賬、卡、物相符，同時要求購置有計劃，驗收有憑據(jù)、領用有手續(xù)，出庫有登記。

　　四、低值以易耗品，務必妥善保管，進貨入庫時，應填好品名、規(guī)格型號、數(shù)量、單價、金額等記錄物品的明細賬，做到賬物對號，計量準確；退回物資要辦好退庫手續(xù)。

　　五、倉庫內(nèi)的物資，必須按類分庫存放，并保持倉庫整潔，通風透氣，并做好防潮、防熱、防震、防銹、防盜、防毒等工作，要保證使用物資經(jīng)常處入完好可用狀態(tài)。

　　六、物資設備的入庫、發(fā)放、存放均應入賬登記，做到日清月結，每學年調班時全面盤點一次，做到物賬相符。

　　七、嚴格物資入庫手續(xù)，若發(fā)現(xiàn)購進的物資設備質量不合格或數(shù)量短缺，應拒絕收入庫；對回收殘損設備應及時組織維修，盡量做到節(jié)省人力物力的同時，避免安全隱患。

　　八、教職工借用幼兒園物品期間，應妥善保管好，不得擅自轉借、改裝或搬離幼兒園。

　　九、做好防火工作，倉庫的消防設施應與幼兒園安全保衛(wèi)室保持聯(lián)系并加以落實，若發(fā)現(xiàn)安全隱患應及時報告園長或相關的主管部門。

　　十、倉庫重地，不得隨便進出，倉庫周圍不得放易燃、易爆等危險品，以免引起火災。

　　十一、管理員應遵守幼兒園的各項規(guī)章制度，堅守工作崗位，學習物品管理知識，熟練應用電腦，不斷提高自身管理素質，做好物資供應工作。凡因玩忽職守所造成的損失，均由其本人承擔全部責任。

　　十二、此責任書一式兩份，自雙方簽定之日起生效。

　　園長（簽字）：

　　資產(chǎn)管理員（簽字）：

　　20xx年xx月xx日

　　一崗雙責安全責任書 7

　　為確保幼兒在園期間的人身安全，維護幼兒園正常教育教學秩序，根據(jù)市教體局的相關要求，結合本園實際，落實“一崗雙責”，特簽訂本安全目標責任書。

　　一、幼兒園園長是幼兒園安全工作第一責任人，全面負責幼兒園的安全管理工作，全面落實《中小學幼兒園安全管理辦法》等有關幼兒園安全的法律和法規(guī)，確保實現(xiàn)安全管理的目標，杜絕安全事故的'發(fā)生。

　　二、建立健全與本園安全管理目標相適應的各項安全工作規(guī)章制度，建立安全接送幼兒車輛、消防安全、幼兒健康等八大臺賬。并認真執(zhí)行。建立由院長任組長的幼兒園安全工作領導小組，每月召開一次安全工作例會，通報安全情況，研究本園安全工作。

　　三、加強安全教育，提高師生的防范意識，全面落實安全教育課程，開展形式多樣、內(nèi)容豐富的“安全周”和“安全月”普法教育活動，加強校園安全文化建設，提高廣大師生的安全防范意識和能力。

　　四、全面落實教職工“一崗雙責”全員幫包責任制，層層落實安全工作責任制，與幼兒園各部門負責人及教職工簽訂崗位安全目標責任制，保障幼兒園安全工作規(guī)范、有序進行。

　　五、制定本園安全工作計劃，落實各項安全管理，確保安全經(jīng)費投入。全面視頻監(jiān)控和報警系統(tǒng)，把“三防建設”落到實處，不斷提高安全保衛(wèi)能力和防范水平。

　　六、制定和完善突發(fā)事件應急預案和預防措施，按規(guī)定做好應急演練，一旦發(fā)生應急事件，負有啟動應急預案和決定權和指揮權，確保第一時間30分鐘內(nèi)準確及時上報教體局值班室和安全辦，把握好輿情，并組織好救援安撫工作。

　　七、加強安全隱患排查與整改，建立安全隱患隨機排查與真該臺賬。堅持每月第一星期及開學前對所有校舍，教育教學設施等進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患立即整改，確保師幼安全。建立幼兒園及周邊綜合治理的協(xié)調關系和運作機制.

　　八、加強幼兒園及周邊環(huán)境整治。積極聯(lián)系各行政執(zhí)法部門，規(guī)范幼兒園周邊文化市場，及時清理幼兒園周圍游商攤點和非法建筑，嚴防高危人員，優(yōu)化育人安全環(huán)境。

　　九、建立健全幼兒園安全評價體系，并做為評先選優(yōu)的重要依據(jù)，一旦發(fā)生師幼安全責任事故，嚴格追究當事人的責任，發(fā)生較大責任事故實行“一票否決”，情節(jié)嚴重的，追究刑事責任。

　　十、主動向上級主管部門領導請示匯報安全工作，積極完成上級領導交給的個性任務。

　　十一、此責任書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　園長（簽字）

　　20xx年xx月xx日

　　一崗雙責安全責任書 8

　　為切實加強安全生產(chǎn)工作目標管理，杜絕各類安全事故發(fā)生，遏制重（特）大事故的發(fā)生，確保全鎮(zhèn)人民群眾財產(chǎn)安全，維護社會穩(wěn)定平安，按照“一崗雙責制”、“誰主管，誰負責”的原則，云臺鎮(zhèn)人民政府特與各分管領導簽訂20xx年安全生產(chǎn)工作一崗雙責目標責任書。

　　一、認真宣傳貫徹落實國家、省、市、縣安全生產(chǎn)工作方針、政策、法律、法規(guī)、條例及有關安全生產(chǎn)工作的指示和相關會議精神，全面安全鎮(zhèn)黨委、政府、安委會的各項安全生產(chǎn)工作，及時督促所分管部門、行業(yè)和聯(lián)系的村（居）全面落實各項安全生產(chǎn)工作，確保轄區(qū)人民生命財產(chǎn)安全，平安穩(wěn)定。

　　二、結合分管工作特點和實際，研究制定分管工作內(nèi)的安全生產(chǎn)工作目標，計劃，措施，明確職責，落實職責。切實把安全生產(chǎn)工作與其他工作同安排、同檢查、同評比、同總結。

　　三、抓好分管工作內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，指導和督促部門、村居，定期或不定期地召開安全生產(chǎn)工作會議及教育培訓，營造良好的安全生產(chǎn)氛圍，不斷提升廣大人民群眾安全素質、意識和自我防范能力。

　　四、及時研究解決分管領域和行業(yè)安全生產(chǎn)工作中存在的問題和隱患，對一般隱患迅速治理，對重大突出問題和重大隱患要及時報告鎮(zhèn)安委辦，及時組織相關部門完善防范措施，落實責任，嚴防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　五、定期或不定期組織所分管部門，聯(lián)系的.村居檢查、督促、指揮安全生產(chǎn)工作。有針對性地組織開展行業(yè)安全生產(chǎn)集中整治行動和隱患排查，強力制止安全生產(chǎn)非法違法等行為。

　　六、分管范圍內(nèi)發(fā)生事故或其他有較大影響的事故，應立即趕赴現(xiàn)場組織搶救施救，協(xié)助事故調查和事故善后處理工作。

　　七、定期匯報所分管工作范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作情況。

　　xx鎮(zhèn)人民政府 鎮(zhèn) 長：（簽章）

　　分管領導：（簽章）

　　一崗雙責安全責任書 9

　　幼兒園的首要任務是要保證幼兒安全，根據(jù)區(qū)教委關于“一崗雙責”實施意見的指示精神，與電教教師簽訂“一崗雙責”安全責任書。

　　1、電教老師負責園內(nèi)所有電器及電子產(chǎn)品的安全使用及監(jiān)督工作。

　　2、盡量以現(xiàn)有條件滿足教師們需要利用電化教育手段輔助教學的不同需求，提供幻燈投影、錄像節(jié)目、影碟節(jié)目、計算機輔助教學、幫助教師制作課件。

　　3、做好幼兒園內(nèi)部局域網(wǎng)安全使用工作，組織全園教師進行信息技術知識培訓，熟練操作計算機，不斷提高工作效率，滿足現(xiàn)代化辦公(檔案管理)文件、表格處理、打印的.需要。

　　4、積極參加園、內(nèi)外組織教學教研觀摩學習活動，看課、評課有記錄。

　　5、為園內(nèi)重大節(jié)日活動(六一、家園共育、運動會)及其他活動(教學活動錄像觀摩學習、電教片播放、教師舞蹈排練)做好音響、影像準備。

　　6、愛護、維護各類電器、電腦設備，認真執(zhí)行各項安全制度，加強防火、防盜，安全使用電器、電腦等設施。

　　7、遵守財產(chǎn)管理制度，定期檢查各類電器、電腦數(shù)目及安全使用情況。

　　8、積極完成班級搭班工作、完成幼兒園交給的其它臨時性工作安排。

　　幼兒園責任人：xxx

　　責任人：xxx

　　一崗雙責安全責任書 10

　　甲方：校長

　　乙方：黨工團負責人

　　為進一步加強我校黨工團安全管理工作，確保20xx年度安全管理目標的實現(xiàn)，杜絕各類安全事故的發(fā)生，促進我校黨工團工作持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，甲、乙雙方特簽訂安全目標管理責任書。

　　1. 黨工團負責人是學校黨工團第一責任人，對學校的.黨工團教育安全全面負責。

　　2. 黨工團必須建立健全師生日常黨工團管理組織網(wǎng)絡、健全安全管理規(guī)章制度。

　　3.積極貫徹執(zhí)行上級有關安全管理精神，定期、不定期地對其成員進行安全管理方面的知識培訓。

　　4. 黨工團負責人必須學習有關安全的專業(yè)知識和技能，對黨工團安全管理有明確的獎懲制度，對采用動態(tài)管理，確保其成員不發(fā)生任何安全事故。

　　5. 黨工團負責人要協(xié)助對危險源點實行監(jiān)控管理，認真排查隱患，對排查出的隱患，整改率達100％。并以點帶面，加強宣傳教育。

　　6. 黨工團負責人對發(fā)生的安全事故，要及時處理并向校長匯報，配合安全辦進行分析、調查、取證，妥善處理，并把處理結果以書面形式向學校匯報，總結原因，杜絕同類事故的再次發(fā)生。

　　7.責任書一式三份（甲乙雙方各執(zhí)一份，檔案室存檔一份）。

　　8.本責任書自簽訂之日起生效。

　　學校(蓋章):

　　甲方(簽名)：

　　乙方(簽名)：

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