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子宮肌瘤用藥心得體會(huì)
子宮肌瘤的用藥心得藥
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌增生而成，多發(fā)于30-50歲的婦女。本病發(fā)病率高，35歲以上婦女約有20%以上，并且本病還有相當(dāng)一部分會(huì)惡化。由于本病的發(fā)生還同時(shí)伴有月經(jīng)異常、腹脹、腹痛、便秘、尿頻、帶下增多，有的還造成不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴(yán)重的困擾廣大女性。
子宮肌瘤從臨床癥狀來看，屬于祖國醫(yī)學(xué)"癥瘕"范疇。《素問·骨空論》"任脈為病、、、、、、帶下瘕聚"�！鹅`樞·水脹》"石瘕生于胞中，寒氣客于子門、、、、、、惡血當(dāng)瀉不瀉"等記載。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》"婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼、、、、、、桂枝茯苓丸主之。"《景岳全書·婦人規(guī)》載有"瘀血留之作癥，推婦人有之其證、、、、、、總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。"在治療上，從張腫景的"桂枝茯苓丸"問世以后，歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中從此為基礎(chǔ)，在治療本病上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療方法有補(bǔ)益、活血、疏肝、理氣、止痛、止血、化痰、軟堅(jiān)等等，并在病機(jī)上較為統(tǒng)一的認(rèn)為是"瘀血內(nèi)停"是本病的關(guān)鍵。
本病的特點(diǎn)是"整體虛，局部實(shí)"。本病的形成，多與正氣虛弱，血?dú)馐д{(diào)有關(guān)。或由經(jīng)期產(chǎn)后，內(nèi)傷生冷；或外受風(fēng)寒；或恚怒傷肝，氣逆而血留；或憂思傷脾，氣虛而血滯；或積勞積弱，氣弱而不行所致。常以氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻等因素結(jié)聚而成。且正氣虛弱為形成本病的主要病機(jī)，一旦形成，邪氣愈甚，正氣愈傷，故后期則形成正氣虛，邪氣實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜之痼疾。根據(jù)本病血?dú)馐д{(diào)的特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)辨清在氣、在血，新病還是久病的不同。病在氣則理氣行滯為主，佐以理血；病在血?jiǎng)t活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。但氣滯血瘀的存在，必有內(nèi)毒的產(chǎn)生，不論新病久病都應(yīng)加以解毒。新病正氣尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻補(bǔ)兼施，大凡攻伐，宜"衰其大半而止"，不可猛攻峻伐，以免損傷元?dú)猓敛∏榧又�。清初名醫(yī)喻昌的《寓意草》里有關(guān)單腹脹的治案，并對對該病的治療作了較詳細(xì)的論述。"凡有癥瘕、積塊、痞塊是脹病之根"。"單腹腫，則中州之地，久窒其四運(yùn)之軸，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因其脾氣之衰微所致，而瀉脾之藥尚致漫用呼?"。"蓋世傳諸方，皆是悍毒攻劫之法，傷耗元?dú)�，虧損脾胃，可一不可再之藥�？v取效一時(shí)，倘致腹腫則更無法可療。""凡用劫奪之藥，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如鐵石矣。"從而創(chuàng)擬了治療三法"培養(yǎng)一法，補(bǔ)元?dú)馐且�；招納一法，升舉陽氣是也；解散一法，開鬼門、潔凈府是也。"其常用的處方有人參丸、化滯調(diào)中湯、導(dǎo)氣丸、人參芎歸湯、強(qiáng)中湯等。縱觀各方的組成和作用，三法精神融會(huì)貫通于其間。單腹脹一病，總屬本虛標(biāo)實(shí)，喻氏熔攻、補(bǔ)、消于一爐，不浪投攻劫之劑，契合病機(jī)，其法實(shí)可取。究子宮肌瘤一病，和單腹脹的病機(jī)實(shí)有很大的相同處，都是本虛標(biāo)實(shí)，局部有痰、瘀、毒的互結(jié)。喻氏這論對治療子宮肌瘤實(shí)有很大的指導(dǎo)意義。現(xiàn)在很多醫(yī)生一見子宮肌瘤就猛投三棱、莪術(shù)、青皮等破氣破血之猛劑，治療一些時(shí)間，肌瘤沒有消，病人先虛倒下，肌瘤雖說沒有像喻氏說的"如鐵石"那樣，但很多經(jīng)過這種猛用劫藥的治療，肌瘤不小反大總是事實(shí)，病人的身體越治越虛總是事實(shí)。現(xiàn)在醫(yī)院里分科越分越細(xì)，說是"術(shù)有專攻"。但中醫(yī)是治病同時(shí)治人的一種學(xué)術(shù)，治療上是從"整體觀念"來指導(dǎo)，不是見到子宮肌瘤就猛用攻劫藥來消，不去考慮其所以然。從而使很多臨床醫(yī)生在某科"專攻某術(shù)"，到頭來還是一葉障目不見泰山。人是一個(gè)有機(jī)整體，病的發(fā)生也是眾多原因，婦科病發(fā)很多時(shí)候還同時(shí)見有內(nèi)科、外科等病同時(shí)存在，并且有很多婦科病很多時(shí)候就是由它病發(fā)展而來，一個(gè)婦科醫(yī)生只有把中醫(yī)最基礎(chǔ)的醫(yī)理弄吃透，從根本上來把握理、法、方、藥，這樣才能融會(huì)貫通整個(gè)中醫(yī)體系診治時(shí)才能做到游刃有余。
子宮肌瘤的論治
治療此病應(yīng)從整體觀入手，在活血祛淤的同時(shí)，根據(jù)臨床癥候，配以行氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫祛濕、清熱解毒、健脾補(bǔ)腎的中藥，如用海藻、白芥子、三棱、苡仁、桃仁、夏枯草、天南星、赤芍、皂角刺、石菖蒲、益母草等藥。素體虛寒的病人，多是陽虛而至血流不暢，宜加肉桂、炮姜、鹿角膠等；偏氣虛者，是氣虛不運(yùn)血，"氣為血帥"氣虛則無力推動(dòng)血的運(yùn)行而至本病，所以對氣虛的必加黃芪、黨參、白術(shù)等藥；偏血虛者加熟地、當(dāng)歸、阿膠等，但同時(shí)一定得加健運(yùn)脾胃之品，中氣運(yùn)轉(zhuǎn)補(bǔ)血方能得力；偏痰濕多得從肺、脾、肝、腎來調(diào)治。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，肝主疏泄，腎主水。但總得加茯苓、蒼術(shù)、土茯苓等以去痰濕之標(biāo)；血瘀嚴(yán)重者可加水蛭、地鱉蟲、澤蘭但活血破血藥大多有耗氣傷血的副作用，要審而用之，因子宮肌瘤非一日而成，治療時(shí)也不可能一日而去，得有一個(gè)過程，這類藥久服會(huì)傷正，正虛則邪更不易祛；偏氣郁者加香附、郁金、橘核等。但氣郁必以疏肝，疏肝藥多香燥，久服傷人津血，必得佐以白芍、枸杞子、當(dāng)歸等潤藥。氣郁脾必不運(yùn)《金匱要略》"見肝之病，知肝傳脾"同時(shí)還必須健脾胃；偏郁熱者加丹皮、黃柏、大黃、生甘草、知母、百合、麥冬等。熱有實(shí)熱虛熱之分，臨床上子宮肌瘤所見的熱癥多有虛熱和實(shí)熱相夾，有大便結(jié)秘等見癥的實(shí)熱，還有痤瘡、口舌生瘡的虛實(shí)互見的熱要細(xì)細(xì)的分別，如很常見的四肢逆冷、下利清谷、遇寒腹痛等見癥同時(shí)還有痤瘡、口舌生瘡?fù)瑫r(shí)存在，這是陽虛引起的虛火浮于上，治療時(shí)就得引火歸元，附、桂也是必用之品；偏痛重者加元胡、川楝子、乳香、沒藥、炮山甲等，然此病的腹痛有時(shí)是有盤腔炎、子宮內(nèi)膜炎等炎癥的存在，不能見痛止痛，反而把病理的實(shí)質(zhì)隱瞞，見同時(shí)見有白帶的黃臭量多，小尿頻急，腰酸等見癥時(shí)多是有炎癥的存在，治療時(shí)必加用敗醬草、大血藤等以清之；偏腎虛腰痛者加杜仲、仙靈脾、枸杞等。治療時(shí)總是以病人的病情變化來指導(dǎo)用藥，中醫(yī)的特色是辯證論治。
女人的身體有固有的月經(jīng)生理周期，治療上也得照顧到這一周期的變化。月經(jīng)期后一周內(nèi)，陰長期，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說是卵泡生成期，針對這一生理特性，用藥上不能過于溫燥，以免陰虛耗損太過，就算是病人素體陽虛之人，也必佐以陰藥，以求陰陽的化生；月經(jīng)期后第十二到第十五天左右為排卵期，這是陰向陽的轉(zhuǎn)化期，用藥上不能過于滯，要不會(huì)不利于卵子的排出，還應(yīng)適當(dāng)?shù)募狱c(diǎn)溫陽之品，以利于由陰向陽的轉(zhuǎn)化；排卵期后到月紅期間，這是一個(gè)治療的關(guān)鍵期特別是對子宮肌瘤的治療更為重要，子宮肌瘤是局部的血瘀，血得溫則行，得寒則滯。這一期間，陽氣偏旺，有利于血行，用藥上也很方便，所以這是治療的最佳時(shí)期；月經(jīng)期是治療子宮肌瘤得很注意的時(shí)期，很多病人都會(huì)有月經(jīng)過多的臨床表現(xiàn)，針對這種病人一定得以止血消瘤為主要大法，但對月經(jīng)量偏小的，倒是可以因利導(dǎo)勢的用活血、理氣、軟堅(jiān)藥，以利肌瘤能更快的消除。
醫(yī)案
①黃某，女，43歲。2007年11月25日初診。病人臉色蒼白，體較胖。自述近一年來心煩，失眠，氣短，乏力，心悸，納差，稍吃涼食腹瀉，吃熱食則口舌生瘡，雙腳略有浮腫，腰酸(月經(jīng)前酸痛如斷)，小腹不時(shí)脹痛，白帶量多，黃臭，經(jīng)期正常，經(jīng)量多，色暗，7天干凈，稍有血塊。經(jīng)西醫(yī)B超查得左側(cè)卵巢一個(gè)6、0*8、0*4、5cm囊腫，子宮有0、5*2、3cm的肌瘤。未次月經(jīng)2007年11月10日。舌淡，苔白較膩。脈弦數(shù)無力，左脈較虛。
診斷：子宮肌瘤，卵巢囊腫。
中醫(yī)辯證：脾腎陽虛，濕毒瘀阻。
處方：黨參30g黃芪50g白術(shù)50g茯苓20g枳殼15g川楝子30g枸杞子15g川斷15g狗脊20g仙靈脾20g鹿角片30g懷牛膝15g土茯苓30g敗醬30g威靈仙15g皂角刺20g益母草30g石菖蒲10g。14劑。
二診：2007年12月10日
病人臉色轉(zhuǎn)為紅潤，自述腰酸大為好轉(zhuǎn)，小腹已不脹痛，體力明顯好轉(zhuǎn)，飯量增多，白帶量減少，已無黃臭，又腳浮腫已除。舌淡，苔白。脈滑數(shù)稍弦。
黨參20g黃芪20g山藥20g茯苓15g白術(shù)15g升麻3g柴胡3g仙鶴草30g土茯苓30g敗醬30g川楝子15g白芍15g枸杞子15g川斷15g茜草根15g海螵蛸15g。7劑。
三診：2007年12月18日
病人自述月經(jīng)顏色已轉(zhuǎn)紅，量少，三天干凈，無血塊。舌淡紅，苔薄。脈沉細(xì)，稍弦。
黨參20g黃芪30g白術(shù)15g茯苓15g枳殼15g川楝子15g枸杞子15g川斷15g狗脊20g仙靈脾20g白芍15g當(dāng)歸10g土茯苓30g敗醬30g威靈仙15g皂角刺20g雞血藤30g。12劑。
四診：2007年12月21日
病人身體無不適，舌淡紅，守原思路治療，至2008年1月25日，病人做了B超囊腫和肌瘤均已消除。囑病人買香砂六君子丸和金匱腎氣丸合服以善后。
2008年6月初遇病人，病人自述后來又做了兩次B超均沒發(fā)現(xiàn)囊腫和肌瘤。
②朱某，女，56歲。已絕經(jīng)三年，2007年12月3日初診。體瘦，臉色黑。病人自術(shù)近七八年來失眠(一晚只有半睡半醒兩三小時(shí))，盜汗，煩燥，五心煩熱嚴(yán)重，脾氣急燥，神疲乏力，五年前因有膽結(jié)石手術(shù)，后一真口苦(早起時(shí)更為嚴(yán)重)，食后胃脹，納可，不時(shí)干嘔，口渴嚴(yán)重，喜冷飲，大便干結(jié)，四五天一大便，西醫(yī)胃鏡查得返流性胃炎，小腹不時(shí)疼痛，手按后稍舒服，后B超查得有一4、5*2、0cm的子宮肌瘤，因不想手術(shù)，求治于中醫(yī)。診舌紅降，少津，脈弦數(shù)有力。
診斷：返流性胃炎，子宮肌瘤
中醫(yī)辯證：肝腎陰虛，氣滯血瘀
處方：黨參20g生白術(shù)20g茯苓15g生甘草10g生白芍30g川楝子15g枸杞子20g柴胡15g黃芩15g半夏15g百合30g丹參30g生地30g貝母30g夏枯草30g金錢草100g(煎好的藥水再煎其它藥)生大黃5g桃仁15g杏仁15g火麻仁15g當(dāng)歸15g枳殼10g厚樸5g。5劑，囑其煎藥時(shí)放生姜30克。
二診：2007年12月8日
病人自述睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢，已不口渴，無干嘔，盜汗，五心煩熱等癥狀，食后胃已不脹。舌紅，少津。脈弦數(shù)。
黨參20g生白術(shù)20g茯苓15g生甘草10g生白芍20g川楝子15g枸杞子20g柴胡10g黃芩10g半夏15g百合30g丹參30g生地30g貝母30g夏枯草30g金錢草100g(煎好的藥水再煎其它藥)桃仁15g杏仁15g火麻仁15g當(dāng)歸15g枳殼10g厚樸5g。10劑，囑其煎藥時(shí)放生姜20克。
三診：2007年12月17日
病人臉色稍有好轉(zhuǎn)，自述體力好轉(zhuǎn)，體重
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