學(xué)校安全保證書

時(shí)間：2023-04-18 17:53:36 保證書我要投稿

學(xué)校安全保證書范文

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，保證書使用的頻率越來(lái)越高，保證書便于上級(jí)組織或集體根據(jù)保證者所保證的內(nèi)容實(shí)施監(jiān)督和檢查。為了讓您不再為寫保證書頭疼，下面是小編收集整理的學(xué)校安全保證書范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

學(xué)校安全保證書范文

學(xué)校安全保證書范文1

　　為加強(qiáng)學(xué)校餐飲食品安全管理，確保師生身體健康及生命安全，

　　作如下保證：

　　一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》及其實(shí)施條例、《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及學(xué)校食品衛(wèi)生管理規(guī)定從事食品生產(chǎn)加工和經(jīng)營(yíng)。

　　二、健全組織機(jī)構(gòu)，配置專管人員，學(xué)校校長(zhǎng)是學(xué)校食堂食品衛(wèi)生安全的第一責(zé)任人。制訂切實(shí)可行的群體性食物中毒突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案，保證在事故發(fā)生時(shí)，能夠科學(xué)、有序的處置;并將食堂食品安全工作納入學(xué)校日常管理。

　　三、飲食原料及貨物購(gòu)進(jìn)，必須按《食品安全法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，落實(shí)索證索票制度，按要求詳細(xì)登記食品進(jìn)貨臺(tái)賬。采購(gòu)的大宗食品必須是通過(guò)正當(dāng)渠道進(jìn)購(gòu)并經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門鑒定檢驗(yàn)認(rèn)證的產(chǎn)品。嚴(yán)禁使用散裝食用油。肉類必須經(jīng)過(guò)檢疫。進(jìn)購(gòu)發(fā)票如實(shí)填寫銷售人詳細(xì)居住地址、姓名。禁止進(jìn)購(gòu)無(wú)商標(biāo)、無(wú)出廠日期、無(wú)廠名的假冒偽劣產(chǎn)品。

　　四、食堂的貯藏室內(nèi)禁止貯放有毒有害物品。各操作間必須有相應(yīng)的消毒、防腐、防塵、防蠅、防鼠、污水排放、垃圾存放等設(shè)施，嚴(yán)防食品污染。

　　五、禁止非食堂工作人員進(jìn)入操作間和庫(kù)房。學(xué)校食堂應(yīng)有食監(jiān)部門核發(fā)的《餐飲服務(wù)許可證》，所有從業(yè)人員要持有效健康證，新招從業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)體檢，取得《健康證》后方可上崗。

　　六、食堂的設(shè)備和用具，符合國(guó)家衛(wèi)生管理相關(guān)的衛(wèi)生要求和安全要求。餐具消毒由專人負(fù)責(zé)，餐具每餐后都必須進(jìn)行嚴(yán)格的洗刷和消毒。

　　七、保證所出售的食品安全。完善食品留樣制，不采購(gòu)過(guò)期、霉?fàn)€、變質(zhì)或不新鮮的食物和三無(wú)產(chǎn)品原料;四季豆類、野生菌類、出芽馬鈴薯、青西紅柿等蔬菜堅(jiān)決不進(jìn)入食堂;不出售涼菜和剩菜剩飯，不加工或使用感官狀異常的`食品和原料。禁止向師生出售腐變過(guò)期食品及國(guó)家明令禁止的帶毒帶污染的食品。

　　八、加強(qiáng)對(duì)食堂工作人員的管理。定期組織食堂工作人員學(xué)習(xí)有關(guān)制度和規(guī)定及食品加工常識(shí)，并留有記錄。建立學(xué)校食堂食品安全管理檔案。

　　九、接受和配合上級(jí)教育行政部門或食品監(jiān)督部門對(duì)本單位的食品安全進(jìn)行檢查監(jiān)督，如實(shí)提供有關(guān)情況，并對(duì)提出的整改意見認(rèn)真落實(shí)。

　　十、發(fā)生學(xué)生食物中毒事件，要立即上報(bào)并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，不得隱瞞。凡違反國(guó)家政策法規(guī)的，由行政執(zhí)法部門依法處理。凡造成后果的，由國(guó)家司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任人所有民事及刑事責(zé)任。

　　本承諾書一式二份，一份留食監(jiān)部門存檔，一份張貼餐廳醒目處。

　　單位(簽章):XXX

　　20xx年XX 月 XX日

學(xué)校安全保證書范文2

　　根據(jù)學(xué)校安全管理的各項(xiàng)規(guī)定，為明確安全管理工作目標(biāo)，落實(shí)安全管理責(zé)任，確保我校后勤管理工作安全、穩(wěn)定、和諧、有序地進(jìn)行，特向?qū)W�？倓�(wù)處遞交《消防器材安全檢查責(zé)任保證書》。

　　安全工作管理職責(zé)：

　　1、認(rèn)真貫徹、執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全管理法律、法規(guī)，切實(shí)履行法律賦予的安全管理職責(zé)。

　　2、定期和不定期地對(duì)所負(fù)責(zé)的校舍消防設(shè)施進(jìn)行安全檢查，予以報(bào)告。

　　安全工作管理目標(biāo)：

　　認(rèn)真履行自己的職責(zé)，做好校舍消防設(shè)施的`安全檢查，及時(shí)回報(bào)，杜絕一切消防安全隱患。

　　安全工作管理措施：

　　1、檢查滅火器壓力表示數(shù)，要做好記載，及時(shí)向總務(wù)處報(bào)告。

　　2、檢查消火栓管道、消防噴槍、警報(bào)擊碎玻璃存在情況、外玻璃好壞情況。

　　3、檢查吸頂燈好壞。

　　4、檢查路燈開關(guān)。

　　5、檢查樓梯上下踏步鑲邊銅條好壞。

　　6、每周一上午集中檢查負(fù)責(zé)區(qū)域的消防設(shè)施，于周一及時(shí)交送總務(wù)處(學(xué)校開例會(huì)之日于當(dāng)晚會(huì)場(chǎng)上交，不開會(huì)之日于當(dāng)日下午送交)�？倓�(wù)處于周一上午不定期進(jìn)行消防安全抽查，若發(fā)現(xiàn)各層次消防安全員所填內(nèi)容與實(shí)際不符，追究相關(guān)人員責(zé)任。平時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)上報(bào)。

　　本責(zé)任保證書經(jīng)責(zé)任人簽字后生效，總務(wù)處、責(zé)任人各執(zhí)一份。

　　附：責(zé)任人的職責(zé)區(qū)域樓層 (東、西)側(cè)總務(wù)處

　　責(zé)任人負(fù)責(zé)人(簽字)： (簽字)：

學(xué)校安全保證書范文3

　　工院校人身財(cái)產(chǎn)安全，嚴(yán)格按照“一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，特制定技工院校安全管理工作保證書，自保證書簽字之日起生效。

　　本人馬福生系琿春金馬技工學(xué)校學(xué)校的'法人�，F(xiàn)就我校安全管理工作向延邊州人力資源和社會(huì)保障局做如下承諾：

　　1、保證我校消防安全。著重落實(shí)消防安全責(zé)任制和建立健全消防安全工作檔案，消防設(shè)施和器材配置完好有效。制定并嚴(yán)格按應(yīng)急預(yù)案的要求組織消防演練，開展消防安全宣傳教育培訓(xùn)等。

　　2、保證我校食品安全。以學(xué)校食堂為重點(diǎn)，落實(shí)好學(xué)校食堂人員衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生。加強(qiáng)食品原料采購(gòu)、存儲(chǔ)、加工、銷售等各環(huán)節(jié)食品安全管理，落實(shí)好學(xué)校飲用水設(shè)施衛(wèi)生管理、學(xué)校傳染病疫情預(yù)防、監(jiān)控及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度。

　　3、保證我校校園安全。以保障技工院校師生人身安全為重點(diǎn)，著重建立完善校園安保體系，制定應(yīng)對(duì)校園突發(fā)安全事件應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)好實(shí)戰(zhàn)演練，校園實(shí)行封閉式管理。加強(qiáng)值班巡查、校外人員盤查及車輛管理，校園配備一鍵式報(bào)警設(shè)施，重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控。定期開展學(xué)生安全意識(shí)、逃生技能等安全教育知識(shí)宣講、校園法制輔導(dǎo)員法制安全教育培訓(xùn)等。

　　4、保證書簽字之日起如有安全事故，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任和后果。

　　保證人（法人）簽字：學(xué)校公章

　　20xx年月日

學(xué)校安全保證書范文4

　　為進(jìn)一步貫徹落實(shí)省、市、縣關(guān)于學(xué)校安全工作方面的文件及會(huì)議精神，確保校園安全穩(wěn)定，依據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》，作為學(xué)校安全工作總負(fù)責(zé)人特向鄉(xiāng)黨委承諾如下：

　　一、積極落實(shí)學(xué)校安全工作主體責(zé)任，建立學(xué)校安全工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制、健全一把手負(fù)總責(zé)的安全安全管理機(jī)構(gòu)，配備安全管理人員，自覺接受教育局監(jiān)督管理，把安全工作責(zé)任落實(shí)到位。

　　二、深入開展對(duì)全體師生員工的安全教育和培訓(xùn)。通過(guò)集中講座，開設(shè)安全教育課，課外宣傳，放假前和開學(xué)后集中教育等形式，對(duì)師生員工廣泛開展消防教育、交通安全教育、飲食衛(wèi)生教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教管理知識(shí)，開展多種形式的'防觸電、防煤氣中毒、防網(wǎng)絡(luò)傷害等安全教育。使師生員工的安全意識(shí)，自我保護(hù)和安全防范能力達(dá)到一個(gè)新的高度。

　　三、加大資金投入，按規(guī)定配齊消防設(shè)施、設(shè)備（滅火器、應(yīng)急照明燈、緊急疏散照明標(biāo)志等）等。所有設(shè)施設(shè)備好用管用，疏散通道安全暢通。

　　四、加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的安全管理。按規(guī)定安排學(xué)校作息時(shí)間，保證學(xué)生從入校到離校全天候有人管理，進(jìn)校門有人接，出校門有人送，只要有學(xué)生在校，就有教師值班進(jìn)行跟蹤管理。保證教育學(xué)生不乘坐“三無(wú)”車輛，確保學(xué)生的交通安全。

　　五、加強(qiáng)學(xué)校治安和周邊環(huán)境治理工作。健全學(xué)校安全保衛(wèi)制

　　度，堅(jiān)決執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、教師值班和外來(lái)人員登記制度；積極配合相關(guān)部門，做好學(xué)校治安秩序整治和周邊環(huán)境治理工作，努力為師生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和工作環(huán)境，確保教育教學(xué)正常開展。

　　六、加強(qiáng)對(duì)住宿學(xué)生的管理，學(xué)生入室寢前要按規(guī)定清點(diǎn)人數(shù)辦理交接手續(xù)，入后寢要觀察學(xué)生動(dòng)態(tài)并按時(shí)熄燈就寢，值班教師要不定期巡視，檢查學(xué)生是否安全，嚴(yán)禁值班教師和學(xué)生在寢室吸煙和使用電器設(shè)備。

　　七、保證門衛(wèi)和值班人員要盡職盡責(zé)，嚴(yán)防死守，看護(hù)好校門和校園，不在值班室看電視。要經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告，做到不瞞報(bào)不漏報(bào)。

　　八、制定學(xué)校安全事故應(yīng)急預(yù)案，每學(xué)期至少組織一次師生開展消防、應(yīng)急疏散、緊急救護(hù)等演練活動(dòng)，對(duì)易發(fā)事故的重點(diǎn)部位及設(shè)施進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，建立經(jīng)常性的學(xué)校安全排查制度。

　　九、加強(qiáng)安全工作的檢查督辦工作。成立學(xué)校安全工作檢查督辦領(lǐng)導(dǎo)小組，（組長(zhǎng)由校長(zhǎng)羅道坤擔(dān)任）加強(qiáng)對(duì)安全教育、安全管理、安全隱患排查與整改情況的督辦檢查，并將安全工作作為教職員工工作考核的重要內(nèi)容，確保全體教師對(duì)安全工作認(rèn)識(shí)上位，工作到位，不出差錯(cuò)。

　　十、努力確保學(xué)校不出現(xiàn)重大惡性安全事故，如果發(fā)生責(zé)任事故，自愿接受相應(yīng)的處分育等，組織學(xué)校安全管理人員和各類工作人員學(xué)習(xí)安全

　　20xx年9月2日

學(xué)校安全保證書范文5

　　為進(jìn)一步貫徹落實(shí)省、市、縣關(guān)于學(xué)校安全工作方面的文件及會(huì)議精神，確保校園安全穩(wěn)定，依據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》，作為學(xué)校安全工作總負(fù)責(zé)人特向局黨委承諾如下：

　　二、深入開展對(duì)全體師生員工的安全教育和培訓(xùn)。通過(guò)集中講座，開設(shè)安全教育課，課外宣傳，放假前和開學(xué)后集中教育等形式，對(duì)師生員工廣泛開展消防教育、交通安全教育、飲食衛(wèi)生教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教管理知識(shí)，開展多種形式的防觸電、防煤氣中毒、防網(wǎng)絡(luò)傷害等安全教育。使師生員工的'安全意識(shí)，自我保護(hù)和安全防范能力達(dá)到一個(gè)新的高度。

　　五、加強(qiáng)學(xué)校治安和周邊環(huán)境治理工作。健全學(xué)校安全保衛(wèi)制度，堅(jiān)決執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、教師值班和外來(lái)人員登記制度；積極配合

　　相關(guān)部門，做好學(xué)校治安秩序整治和周邊環(huán)境治理工作，努力為師生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和工作環(huán)境，確保教育教學(xué)正常開展。

　　九、加強(qiáng)安全工作的檢查督辦工作。成立學(xué)校安全工作檢查督辦領(lǐng)導(dǎo)小組，（組長(zhǎng)由主管劉副校長(zhǎng)擔(dān)任）加強(qiáng)對(duì)安全教育、安全管理、安全隱患排查與整改情況的督辦檢查，并將安全工作作為教職員工工作考核的重要內(nèi)容，確保全體教師對(duì)安全工作認(rèn)識(shí)上位，工作到位，不出差錯(cuò)。

　　20xx年4月22日

學(xué)校安全保證書范文6

　　為確保學(xué)生人身安全，加強(qiáng)學(xué)校安全教育，明確教育管理責(zé)任，樹立安全意識(shí)，做到防患于未然，杜絕安全事故的發(fā)生，結(jié)合我校實(shí)際，特制定如下安全承諾書。

　　一、遵守學(xué)校規(guī)定，維護(hù)校園安全,建設(shè)和諧校園。

　　二、深入開展對(duì)全體師生員工的安全教育和培訓(xùn)。通過(guò)集中講座，開設(shè)安全教育課，課外宣傳，放假前和開學(xué)后集中教育等形式，對(duì)師生員工廣泛開展消防教育、交通安全教育、飲食衛(wèi)生教育、預(yù)防傳染病教育和社會(huì)治安教管理知識(shí)，開展多種形式的防觸電、防煤氣中毒、防網(wǎng)絡(luò)傷害等安全教育。使師生員工的安全意識(shí)，自我保護(hù)和安全防范能力達(dá)到一個(gè)新的`高度。

　　三、加大資金投入，按規(guī)定配齊消防設(shè)施，所有設(shè)施設(shè)備好用管用，疏散通道安全暢通。

　　四、加強(qiáng)學(xué)校治安和周邊環(huán)境治理工作。健全學(xué)校安全保衛(wèi)制度，堅(jiān)決執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班、教師值班和外來(lái)人員登記制度；積極配合相關(guān)部門，做好學(xué)校治安秩序整治和周邊環(huán)境治理工作，努力為師生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和工作環(huán)境，確保教育教學(xué)正常開展。

　　五、保證門衛(wèi)和值班人員要盡職盡責(zé)，嚴(yán)防死守，看護(hù)好校門和校園，不在值班室看電視。要經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告，做到不瞞報(bào)不漏報(bào)。

　　六、成立學(xué)校安全工作檢查督辦領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)對(duì)安全教育、

　　安全管理、安全隱患排查與整改情況的督辦檢查，確保全體教師安全工作到位，不出差錯(cuò)。

　　七、學(xué)校制定安全事故應(yīng)急預(yù)案，每學(xué)期組織多次師生消防、應(yīng)急疏散、緊急救護(hù)等演練活動(dòng)，對(duì)易發(fā)事故的重點(diǎn)部位及設(shè)施進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，建立經(jīng)常性的學(xué)校安全排查制度。

　　八、努力確保學(xué)校不出現(xiàn)重大安全事故。

　　20xx年11月5日

學(xué)校安全保證書范文7

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)孩子的安全教育和管理，提高孩子的交通安全意識(shí)，杜絕或減少交通安全事故的發(fā)生，作為學(xué)生家長(zhǎng)特與學(xué)校簽訂交通安全保證書，我保證做到：

　　1、樹立交通安全意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)道路交通安全相關(guān)的.法律法規(guī)知識(shí)，提高自身交通法制觀念，為孩子樹立自覺遵守交通法律法規(guī)的良好形象。

　　2、對(duì)學(xué)生開展“三個(gè)學(xué)會(huì)”教育，規(guī)范孩子文明行路，主動(dòng)防范交通安全事故，自覺拒絕乘坐農(nóng)用車、報(bào)廢車、拖拉機(jī)及無(wú)牌無(wú)證無(wú)運(yùn)營(yíng)手續(xù)和超載的車輛。自覺按學(xué)校規(guī)定親自接送學(xué)生上下學(xué)。

　　3、開車時(shí)系好安全帶，并線時(shí)打轉(zhuǎn)向燈，行車時(shí)注意禮讓行人。接送學(xué)生行車中做到中速行駛，安全禮讓。接送孩子時(shí)，車輛不進(jìn)入家長(zhǎng)止步區(qū)。不尾隨和穿插車隊(duì)，不強(qiáng)行超車，不闖紅燈，不酒后駕車，不開帶病車輛上路，確保行車安全。

　　4、有私家車同志，出行前對(duì)車輛進(jìn)行檢查，確保車輛安全運(yùn)行。出行時(shí)帶齊有關(guān)證件以備查驗(yàn)，發(fā)生交通違法行為時(shí)，虛心接受交通民警的教育與處罰，一旦發(fā)生交通事故，及時(shí)撥打110報(bào)警并積極搶救傷者。

　　5、利用交通宣傳日等有利時(shí)機(jī)，搞好交通安全宣傳教育。嚴(yán)格要求孩子在上、放學(xué)時(shí)按交通規(guī)則行走，對(duì)其出現(xiàn)的不良行為及時(shí)與學(xué)校聯(lián)合做好孩子的思想工作，確保孩子交通安全。

　　6、未滿12周歲的學(xué)生不得騎自行車上學(xué)、放學(xué)。對(duì)已滿12周歲并請(qǐng)求騎車上學(xué)的學(xué)生，家長(zhǎng)應(yīng)與班主任及時(shí)聯(lián)系溝通，便于學(xué)校管理。

　　7、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、掌握孩子在交通安全方面出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，及時(shí)向?qū)W校匯報(bào)。做好相關(guān)車輛的摸底排查工作，發(fā)動(dòng)親朋好友其他的學(xué)生家長(zhǎng)向?qū)W校和有關(guān)部門進(jìn)行舉報(bào)。

　　以上各項(xiàng)，因家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)、管理教育不到位而引發(fā)的各種意外，責(zé)任自負(fù)。以上各項(xiàng)我保證做到，請(qǐng)貴校監(jiān)督。

　　學(xué)校（章）：

　　學(xué)生家長(zhǎng)（簽字）：

　　班主任（簽字）：

　　20xx年9月16日

學(xué)校安全保證書范文8

　　為了認(rèn)真貫徹落實(shí)教育部關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生安全管理的通知精神，增強(qiáng)學(xué)生安全防范意識(shí)，確保學(xué)生平安和學(xué)校正常教學(xué)秩序，學(xué)校根據(jù)教育行政和司法部門有關(guān)規(guī)定做如下要求：

　　一、珍愛生命，不斷加強(qiáng)自我安全保護(hù)意識(shí)。

　　二、在校外行走時(shí)不追車、爬車、抓車；不在馬路上橫沖直撞；自行車做到自行車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐、搭乘三無(wú)車輛、超載車輛。

　　三、注意飲食安全，不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無(wú)衛(wèi)生保證的`攤點(diǎn)就餐。

　　四、不私拉電線、不私自使用電器；嚴(yán)禁攜帶火種進(jìn)入宿舍；不帶手機(jī)到學(xué)校。

　　五、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等；不進(jìn)入建筑施工現(xiàn)場(chǎng)。

　　六、不逃學(xué)、曠課；不進(jìn)入吧、歌舞廳等營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè)場(chǎng)所。

　　七、嚴(yán)格遵守學(xué)校作息時(shí)間，放學(xué)后按時(shí)回家，不在外逗留或夜不歸宿。

　　八、不在校園內(nèi)追逐打鬧；不在樓梯時(shí)擁擠或奔跑。九、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，不染發(fā)、不燙發(fā)、不留怪發(fā)型，不穿奇裝異服，著裝整齊，不在宿舍樓外穿拖鞋、背心。

　　十、正確處理同學(xué)關(guān)系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險(xiǎn)物品進(jìn)入學(xué)校。

　　十一、不私自動(dòng)用他人的物品；不勒索、盜竊、損毀他人財(cái)物和不盜竊、損毀公共財(cái)物。

　　十二、正常上課時(shí)間確需離校時(shí)必須當(dāng)面向班主任請(qǐng)假，由班主任同意并開據(jù)假條后方可離校；學(xué)生自行外出和擅自離校發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。

　　十三、不到池塘、水庫(kù)和河流中洗澡、游泳；發(fā)現(xiàn)學(xué)生私自到池塘、水庫(kù)和河流中洗澡、游泳者，學(xué)校將嚴(yán)肅處理；學(xué)生私自到池塘、水庫(kù)和河流中洗澡、游泳發(fā)生意外，后果由學(xué)生及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　十四、教育好您的孩子，是我們共同的責(zé)任。請(qǐng)家長(zhǎng)與學(xué)校密切合作，加強(qiáng)監(jiān)督，讓學(xué)生遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，確保安全。敬請(qǐng)家長(zhǎng)簽字或蓋章。

　　學(xué)生簽字：

　　家長(zhǎng)簽字（蓋章）：

　　20xx年xx月xx日

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