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寒假安全保證書

時間:2023-01-23 23:39:39 保證書 我要投稿

寒假安全保證書

  在不斷進步的社會中,接觸并使用保證書的人越來越多,保證書有具體的格式要求。那么大家知道標準正式的保證書格式嗎?以下是小編整理的寒假安全保證書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

寒假安全保證書

寒假安全保證書1

  1.外出要與家長打招呼,不私自、不單獨外出。經(jīng)家長同意外出時,不與陌生人同路,時刻注意安全。

  2.假期獨自在家時要提高警惕,不給陌生人開門,不做不安全的游戲、不動不安全的物品、不到危險的地方玩耍。使用電器時要按照操作規(guī)范、安全使用;不玩火、防觸電、注意防盜和防煤氣中毒。

  3.嚴禁學生到湖面、水庫等危險地帶滑雪、滑冰,防止破冰溺水等安全事件的發(fā)生;若到滑雪場滑雪必須有家長陪同,并注意安全。

  4.不準學生私自購買煙花炮竹,燃放煙花炮竹必須有家長陪同,并注意安全。

  5.合理安排作息,加強體育鍛煉,注意用眼衛(wèi)生,不暴飲暴食、不食用不合格和過期的食品,防止食物中毒。養(yǎng)成良好的生活習慣,注意個人衛(wèi)生,提高警惕預防各種傳染病。

  6.不進入網(wǎng)吧、錄像廳、電子游戲廳、歌舞廳、臺球室等場所;不吸煙、不喝酒、不參與各種形式的賭博活動和封建迷信活動;不買、不看、不傳有害青少年身心健康的“口袋書”和盜版光碟;遠離毒品、拒絕毒品。

  7.文明上網(wǎng)自覺抵制各種不良文化影響。在家中上網(wǎng)或使用電腦每次不超過一個小時,不登陸、不瀏覽不健康的網(wǎng)站或網(wǎng)頁,不上網(wǎng)聊天、不玩網(wǎng)絡(luò)游戲、不結(jié)交網(wǎng)友或不明身份的朋友,不在網(wǎng)上散布有害言論或?qū)λ诉M行人身攻擊,養(yǎng)成良好的網(wǎng)絡(luò)道德習慣。

  8.做好疾病防控工作,注意做好個人防護:勤洗手、常通風、不扎堆、少摸臉、健身體。

  9.盡量不到人群密集的'場所,在人群密集的地方不圍觀、不擁堵、防止事件的發(fā)生,注意自我保護。

  10.遵守交通規(guī)則。做到:走路時,要遵守交通規(guī)則,走人行道,靠右邊通行,避讓各種車輛;過馬路時走斑馬線、過街天橋或地下通道,嚴禁斜穿馬路;橫過馬路時要做到一停二看三通過,要看交通信號燈,馬路對面的綠燈亮時方可通行;乘車時,要自動排隊上車,做到文明乘車;不要把身體的任何部位探出窗外,不乘坐摩托車和沒有營運資質(zhì)的“黑車”;車到站時,要等車停穩(wěn)后再下車;不在市區(qū)道路、公路、高速公路以及鐵道上、鐵路附近玩耍,不破壞鐵路,不用石頭等物擊打列車;不跨越、不鉆馬路護欄、不扒車和追逐汽車;嚴禁學生騎自行車。

  未盡事宜,請家長依據(jù)通常的安全常識和規(guī)范,對孩子進行指導和嚴格要求,以保護好學生自身安全為第一要務(wù)。

  年級 班 學生簽名:

寒假安全保證書2

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向家長老師作如下保證:

  一、遵守交通規(guī)則,不乘坐無牌無證車輛,不騎坐摩托車,不騎車帶人,不追車,不爬車。

  二、不燃放鞭炮,如果要燃放,必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品。

  三、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設(shè)備。

  四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操嘗草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、嚴禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍,若發(fā)生事故,要大聲呼救。

  六、同學們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,不買“三無”食品,不大吃大喝,多鍛煉,生活要有規(guī)律,提高身體素質(zhì)。

  七、自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

  八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動,堅決抵制邪教活動。

  九、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。

  十、認真完成假期作業(yè),為新學期的學習奠定良好的基矗

  十一、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事。

  總之,不到危險的.地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

  xxxx—xx—xx

  學生簽名:xxx

寒假安全保證書3

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向家長老師作如下保證:

  一、遵守交通規(guī)則,不乘坐無牌無證車輛,不騎坐摩托車,不騎車帶人,不追車,不爬車。

  二、不燃放鞭炮,如果要燃放,必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及槍等危險玩具。

  三、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設(shè)備。

  四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、嚴禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍,若發(fā)生事故,要大聲呼救。

  六、同學們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,不買”三無”食品,不大吃大喝,多鍛煉,生活要有規(guī)律,提高身體素質(zhì)。

  七、自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

  八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動,堅決抵制邪教活動。

  九、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。

  十、認真完成假期作業(yè),為新學期的學習奠定良好的`基礎(chǔ)。

  十一、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事?傊,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

寒假安全保證書4

  我們認真學習了學校防溺水安全知識,并向?qū)W作出以下保證:

  1、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

  2、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

  3、自覺遵守學校提出的'夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師們的安全教育要求;自覺服從家長的監(jiān)督管理和教育。

  4、在校期間,自覺遵守學校紀律,有事出校要向班主任請假。

  5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。

寒假安全保證書5

  為了過一個安全、愉快、充實的寒假,我決定做到以下幾點:

  一、遵守交通法規(guī),注意安全,不在馬路上騎自行車,不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲;乘坐交通工具保障安全。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌,主動給老人和殘疾人讓座,不在車廂內(nèi)大聲吵鬧。

  二、不私自下河下灣溜冰、捕魚。

  三、不玩火,不燃放煙花爆竹,不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

  四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、遵守社會公德,不拉幫結(jié)伙,不打架斗毆。

  六、講究衛(wèi)生,不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

  七、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不進入營業(yè)性網(wǎng)吧上網(wǎng)。

  八、認真完成假期作業(yè),為新學期的學習奠定良好的基礎(chǔ)。

  九、聽從父母教導,主動承擔力所能及的`家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事。

  十、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。注意防盜,外出時關(guān)好門窗,不讓陌生人入室。

  總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

  年級:xxx

  姓名:xxx

寒假安全保證書6

  寒假期間,為了確保自己健康成長,我保證做到以下幾條:

  一、嚴格遵守交通規(guī)則,杜絕交通事故的發(fā)生。

  二、不玩火,不亂動電線、電器設(shè)備等。

  三、不玩帶有危險性的'玩具及爆炸物品。

  四、不到水庫、河灣滑冰,不經(jīng)家長允許,不私自外出,不到危險的地方去。

  五、保證不和陌生人接觸,以免上當受騙。

  六、認真完成老師布置的作業(yè)

  學生家長簽名(蓋章):xx

  學生姓名:xx

  20xx年xx月xx日

寒假安全保證書7

  尊敬的XX:

  為了過一個安全、愉快、充實的寒假,我決定做到以下幾點:

  一、遵守交通規(guī)則,不乘坐無牌無證車輛,不騎摩托車,不騎車帶人,不追車,不爬車。

  二、不私自下河下灣溜冰、捕魚。

  三、不玩火,不燃放煙花爆竹,不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

  四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

  五、遵守社會公德,不拉幫結(jié)伙,不打架斗毆。

  六、講究衛(wèi)生,不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

  七、體諒父母,多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務(wù)。

  八、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的'精神生活。自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不進入營業(yè)性網(wǎng)吧上網(wǎng)。

  九、利用假期進行社會實踐活動,耳聞目睹當前城鄉(xiāng)巨變,體會改革開放的偉大成就,用你的眼睛去發(fā)現(xiàn),用你的手去參與,用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成四次活動。

  總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

  致此

  敬禮!

  XX

  XXXX年XX月XX日

寒假安全保證書8

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向?qū)W校和老師作如下保證:

  1、寒假期間,遵守社會公德,愛護公共設(shè)施,講文明、有禮貌,待人接物體現(xiàn)中學生的良好精神風貌。

  2、生活有規(guī)律,按時作息,鍛煉身體,提高身體素質(zhì)。

  3、注意交通安全,遵守交通法規(guī),不在車站和路邊場所追逐打鬧。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌,主動給老人和殘疾人讓座。

  4、不燃放鞭炮,如果要燃放,必須有家長陪同。不玩火、不動燃氣開關(guān),遠離易燃易爆危險品及火槍等危險玩具。

  5、不亂動電源開關(guān)、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設(shè)備,不在危險的高壓線和變壓器周圍玩。

  6、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,飯前便后要洗手。注意飲食衛(wèi)生,不挑食、不暴飲,不隨便在路邊小攤吃食物,不吃腐爛變質(zhì)過期的.食物。

  7、不瀏覽不健康網(wǎng)站,不癡迷網(wǎng)絡(luò)游戲,不長時期玩電腦和看電視。

  8、遵守社會公德,愛護公共設(shè)施,做一名文明的學生。

  9、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠,不被陌生人的甜言蜜語所迷惑,防止被拐騙、拐賣。注意防盜,外出時關(guān)好門窗,不讓陌生人入室。

  10、培養(yǎng)文明行為,抵制消極現(xiàn)象,不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動。

  11、認真完成假期作業(yè),多讀書,讀好書,為新學期的學習奠定良好的基礎(chǔ)。

  12、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事。

  保證人:

  家長聯(lián)系電話:

  父:

  母:

  _________年____月____日

寒假安全保證書9

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向老師作如下保證:

  1、寒假期間,生活有規(guī)律,按時作息,認真完成假期作業(yè)。

  2、不到河流、水庫、塘壩邊玩耍、溜冰等。

  3、加強自我保護意識,外出時關(guān)好門窗,不讓陌生人入室。

  4、不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

  5、走路靠右邊,過馬路時走人行橫道,不攀爬沿街護欄。

  6、不燃放鞭炮,不玩火、不帶火種上山,易燃易爆危險品和槍等危險玩具。

  7、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設(shè)備。

  8、遵守交通法規(guī),注意安全,不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

  9、注意飲食衛(wèi)生,不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物,防食物中毒。

  10、聽從父母教導,主動承擔力所能及的.家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事。

  年級 班 學生:

  20xx年1月16 日

寒假安全保證書10

  孩子是每個家庭的希望和未來,為使學生度過一個安全、愉快的假期,對學生的假期學習和生活提出明確要求,并與學生簽訂安全目標責任書。內(nèi)容如下:

  1、 注意交通安全,遵守交通規(guī)則,不闖紅燈.

  2、 不在馬路上扒車、追車或拋物擊車.

  3、 不在馬路上踢球、跳皮筋、打鬧、玩耍.

  4、 未滿十二周歲不在道路上騎自行車.

  5、 不用濕手、濕布擦電器,不隨意玩耍電器.

  6、 遠離高壓電器,不在高壓線下玩耍.

  7、 打雷下雨時,不在大樹等易導電的物體下躲避.

  8、 不在建筑施工現(xiàn)場站立、通行、玩耍.

  9、 上下樓梯有序緩慢右行,不擁擠,不打鬧.

  10、 不在教室里追逐打鬧,不翻越門窗.

  11、 不帶棍棒,刀具等危險品上學,不做危險游戲.

  12、 正確使用剪刀、圓規(guī)、鉛筆、鋼筆等學習用具,避免傷害別人.

  13、 正確使用體育器材,注意保護自己和他人.

  14、 參加體育活動時要嚴格按老師要求去做.

  15、 不看不健康的書,不進入網(wǎng)吧即娛樂場所.

  16、 不私自外出,不與人口角斗毆.

  17、 飯前便后要洗手,不喝生水,不吃腐爛變質(zhì)食品.

  18、 不帶零食進校園,不到學校周邊小攤買食品.

  19、 不帶煙花、炮、火柴、打火機等易燃物品.

  20、 不吸煙,不玩火,防火防盜.

  21、 不跟陌生人走,不接受陌生人的禮物,在校期間沒有老師允許不得離開校園.

  22、 不爬樹、電線桿,不到危險的地方去.

  23、 加強體育鍛煉,不與傳染病接近,積極參加預防.

  24、 維護校園文明,確保校內(nèi)外安全,做文明的小學生.

  25、 不到河邊等危險地溜冰。

  請家長督促孩子認真完成學校與教師布置的'各項寒假作業(yè)。

  希望家長同志全面配合學校工作,共同以有效的方式教育學生,確保學生安全,力爭讓每一個孩子能度過一個歡快、和諧的寒假。

  學生簽名:

  家長簽名:

寒假安全保證書11

  在寒假假期中,我保證做到以下幾點,假期中若出現(xiàn)任何安全事故,與學校、老師無任何關(guān)系。

  一、遵守交通規(guī)則,走路右側(cè)通行,不在路上追逐、游戲、打鬧、不追車、不爬車,外出乘車時要注意安全。

  二、不到公共場所打鬧,愛護公共財物,不做損害他人利益和身心健康的事,不進入“三廳”不吸煙,不喝酒,不賭博,不偷盜,不參加封建迷信活動,遠離毒品。

  三、不成幫結(jié)伙私自外出,不私自到野外游玩,不玩火,不弄電及易燃易爆危險品,不去有危險的地方玩耍,禁止到任何場所溜冰,有事外出要經(jīng)家長同意。

  四、加強自我保護意識,不與陌生人交往,預防上當受騙,不自私自利與同學友好相處。

  五、注意飲食衛(wèi)生安全,不吃零食,不吃腐爛,變質(zhì)的`食品,不吃流動商販的食品,不買無商標、無生產(chǎn)日期、無生產(chǎn)廠家的食品。

  六、積極參加豐富多彩的假期活動,提倡開展“四個一”活動,即讀一本好書,觀看一部好影視劇,做一件有意義的事,替家長分擔一部分家務(wù)。

  七、沒有家長陪同的情況下,不許私自參加任何有危險的活動。在沒有家長指導情況下不得使用家用電器。

  八、以《守則》、《規(guī)范》嚴格要求自己,認真完成家庭作業(yè),以一個優(yōu)秀小公民的標準嚴格約束自己。

  年級保證人:

  家長簽字:

  班主任簽字:

  小學

  20xx年12月31日

寒假安全保證書12

  為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向?qū)W校和老師作如下保證:

  1、寒假期間,遵守社會公德,愛護公共設(shè)施,講文明、有禮貌,待人接物體現(xiàn)小學生的良好精神風貌。

  2、生活有規(guī)律,按時作息,鍛煉身體,提高身體素質(zhì)。

  3、注意交通安全,遵守交通法規(guī),不在車站和路邊場所追逐打鬧。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌,主動給老人和殘疾人讓座。

  4、不燃放鞭炮,不玩火、不動燃氣開關(guān),遠離易燃易爆危險品。

  5、不亂動電源開關(guān)、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設(shè)備,不在危險的高壓線和變壓器周圍玩。

  6、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,飯前便后要洗手。注意飲食衛(wèi)生,不挑食、不暴飲,不隨便在路邊小攤吃食物,不吃腐爛變質(zhì)過期的食物。

  7、不瀏覽不健康網(wǎng)站,不癡迷網(wǎng)絡(luò)游戲,不長時期玩電腦和看電視。

  8、加強自我保護意識,不與陌生人接觸。注意防盜,外出時關(guān)好門窗,不讓陌生人入室。

  9、培養(yǎng)文明行為,抵制消極現(xiàn)象,不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動。

  10、認真完成假期作業(yè),多讀書,讀好書,為新學期的'學習奠定良好的基礎(chǔ)。

  11、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務(wù)勞動,助人為樂,多做好事。

  學生:

  家長:

  20xx年x月xx日

寒假安全保證書13

  為了讓學生過一個愉快安全的寒假,徹底杜絕寒假期間一切正常事故的發(fā)生,特簽訂寒假安全責任書:

  一、班主任寒假前對學生進行一次全面的安全知識教育,教育學生要自覺遵守安全公約。

  二、學生家長對學生寒假離校期間安全進行全面監(jiān)護,加強學生的安全教育,強化安全意識,把學生寒假期間防煙火爆竹、防觸電,嚴禁到灣、塘進行滑冰,注意飲食衛(wèi)生、交通安全作為防范重點,切實擔負起監(jiān)護人的責任。學生寒假要自覺遵守《安全公約》。

  三、學生寒假期間必須做到:

  1、 認真學習安全教育常識,遵守《安全公約》,防止一切意外事故發(fā)生。

  2、 自覺遵守交通規(guī)則,注意交通安全,不乘坐無牌無證車輛,過十字路口要走斑馬線。

  3、 注意安全用電,不隨便觸摸電器設(shè)備,不靠近危險電源,使用電器由家長指導。

  4、 不到灣、塘內(nèi)滑冰,不私自外出爬山、郊游。

  5、 不玩火、注意消防安全,預防煤氣中毒。

  6、 注意飲食衛(wèi)生,保持良好的飲食習慣,不飲酒、不吸煙,預防傳染病。

  7、 不打架斗毆,不搞惡作劇,不做有損自己和他人的.事。

  8、 崇尚科學,反對迷信,不參加邪教活動,不看不健康的書籍。

  9、 做到不進入網(wǎng)吧、營業(yè)性舞廳和卡拉ok廳。

  10、不玩煙花爆竹等危險物品,要熟悉報警電話(火警119、盜警110、急救120、交通警122)

  家長簽字:

  學生簽字:

  xx-x學校

  年月 日

寒假安全保證書14

尊敬的老師:

  在放假后,我保證:

  1、在沒有家長的`情況下不自己外出。

  2、沒有經(jīng)過家長的允許,不擅自到水邊玩耍。

  3、在任何地方不亂碰電、電器等不安全物品。

  4、不在公路上和朋友打鬧。

  5、不與陌生人交往。

  6、不偷不搶,不拉幫結(jié)火,不打架斗毆。

  7、不到網(wǎng)吧,游戲廳等娛樂場所去玩,不參與賭博。

  8、購買有包裝的食品時,要看清商標、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等,“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。

  9、高溫天氣,要采取降溫措施,防止中暑。

  10、睡覺前要檢查煤氣閥門是否關(guān)好,防止煤氣中毒。

  11、不玩易燃易爆物品和有腐蝕性的化學藥品。

  12、不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。

  13、不準玩火,不得攜帶火種,以免發(fā)生火災(zāi)。發(fā)現(xiàn)火災(zāi)及時撥打119,不得逞能上前撲火。

  保證人:

  年月日

寒假安全保證書15

  1、寒假期間,生活要有規(guī)律,按時作息。

  2、牢記:火警119,報警110,急救中心120電話號碼。

  3、不玩火,不玩電,不去公路、建筑工地等危險的地方玩耍。

  4、遵守交通法規(guī),注意乘車等交通安全。

  5、不到河邊等危險的地方滑冰。

  6、不允許自己燃放煙花爆竹。

  7、不到網(wǎng)吧、電子游戲室等娛樂場所玩耍。

  8、單獨在家時不要相信陌生人,外出一定要有父母或家人陪同,自己在小區(qū)附近玩耍時,要告訴父母:到哪里去、和誰一起、什么時間回來。

  9、注意飲食衛(wèi)生,飲食切忌暴飲暴食,不要食用發(fā)霉、發(fā)酸、過期的食物,防止食物中毒。

  10、按時完成寒假作業(yè),拒絕不良宗教活動,多看一些有意義的`’書籍、電視,積極參加學校布置的社會實踐活動。

  11、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務(wù)勞動。

  12、牢記自己家里的地址和爸爸媽媽的工作單位、手機號碼,以便碰到緊急情況時可以及時聯(lián)系。

  班級:

  姓名:

  家長簽字:

  20xx年xx月xx日

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