衛(wèi)生院一甲綜合醫(yī)院評審情況反饋
一、醫(yī)院感染管理部分
1、亮點(diǎn)：手術(shù)室和分娩室清潔。
2、不足之處：
（1）管理人員未參加過醫(yī)院感染管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，無上崗證；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識薄弱，相關(guān)知識欠缺。
（2）手術(shù)室和分娩室洗手設(shè)施及空氣消毒設(shè)施欠完善
（3）消毒容器及器械未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》
（4）未進(jìn)行生物監(jiān)測，無自查及持續(xù)改進(jìn)措施。
（5）醫(yī)療廢物分類處置不完善
3、改進(jìn)建議：
（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)知識。
（2）進(jìn)一步完善分娩室及手術(shù)室空氣消毒設(shè)施，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》；
（3）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理。
（4）加強(qiáng)質(zhì)控督查、管理力度。
二、醫(yī)院管理部分
1、亮點(diǎn)：法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)文本齊全，培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)到位。
2、不足之處：
（1）職能部門負(fù)責(zé)人未參加管理知識培訓(xùn)；
（2）醫(yī)院中長期發(fā)展未明確具體的目標(biāo)和實(shí)施步驟，近期工作目標(biāo)不明晰。
（3）應(yīng)急物資儲備不齊。
3、改進(jìn)建議：制定明晰的`醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職代會審議后組織實(shí)施。
三、感染性疾病管理部分
1、亮點(diǎn)：制度齊全、資料完整，按時完成傳染病培訓(xùn)，專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報告，報告率100%。
2、建議：完善出院病人督查工作。
四、后勤保障管理部分：
1、亮點(diǎn)：資料裝檔有序，制度職責(zé)健全上墻規(guī)范，標(biāo)識醒目清楚，室內(nèi)外衛(wèi)生清潔舒適、地面明亮。設(shè)有后勤科并有后勤專職管理人員，后勤保障落實(shí)到位。
2、不足之處：無設(shè)備設(shè)施臺賬及維護(hù)、維修、保養(yǎng)登記，有組織培訓(xùn)、無培訓(xùn)記錄。
3、建議：完善各項表冊登記和組織培訓(xùn)記錄，加強(qiáng)后勤保障規(guī)范管理，確保臨床工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
五、藥事管理部分：
1、亮點(diǎn)：有藥學(xué)專業(yè)人員，各種制度資料齊全、整潔、完善，藥品擺放整齊。
2、不足之處：藥庫、藥房面積不足，無除濕、防潮等設(shè)備、設(shè)施；無陰涼庫，溫濕度登記記錄欠規(guī)范，藥品儲存條件不足；近效期藥品管理落實(shí)不到位；不合格處方比例高，抗菌藥物分級管理不到位；未開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)督管理與評價。
3、改進(jìn)建議：改善藥品儲存基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；建議按《處方管理辦法》規(guī)范處方管理；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，建議開展抗菌藥物的監(jiān)測與評價以及加強(qiáng)近效期藥品管理。
六、病人安全目標(biāo)部分：
1、亮點(diǎn)：各種管理制度健全，資料規(guī)范，有序存檔。
2、不足之處：管理制度未完全落實(shí)到位，個別醫(yī)護(hù)人員對圍手術(shù)期管理工作流程熟悉程度差。
3、整改建議：科室人員應(yīng)加強(qiáng)病人安全目標(biāo)管理相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，各種制度要真正落實(shí)到位，做到人人熟悉。
七、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理部分：
1、亮點(diǎn)：醫(yī)院質(zhì)量管理組織齊全，各管理委員會人員構(gòu)成合理，崗位職責(zé)明確，定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，有檢查、分析、整改措施及總結(jié)，資料完整，歸檔整潔。
2、不足之處：XX年來的持續(xù)性資料欠完善，無新技術(shù)應(yīng)用檔案資料。
3、整改建議：醫(yī)院各管理委員會要繼續(xù)認(rèn)真開展工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，做好記錄并規(guī)范存檔，如有新技術(shù)開展，要做好相關(guān)檔案資料。
八、護(hù)理管理部分：
1、亮點(diǎn)：人員配置相對合理。
2、不足之處：思路不清晰，資料不齊，歸檔凌亂；無護(hù)理人員三基培訓(xùn)、考核記錄；無護(hù)理質(zhì)量考核、評價記錄；分級護(hù)理落實(shí)不到位；無危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查、反饋、統(tǒng)計記錄；搶救藥品、物品、儀器設(shè)備不齊全，未處于備用狀態(tài)，無定期檢查記錄。
3、整改建議：認(rèn)真熟悉醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則；完善護(hù)理管理組織；定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核、評價；加強(qiáng)各項管理措施的落實(shí)；加強(qiáng)護(hù)理人員三基培訓(xùn)、考核及搶救藥品、物品、儀器設(shè)備管理設(shè)備。
九、病人服務(wù)部分：
1、亮點(diǎn)：醫(yī)院流程清晰，健康宣傳開展好，病人可隨時獲得相關(guān)診療信息，患者就醫(yī)環(huán)境清潔舒適，各種警示及溫馨標(biāo)識規(guī)范，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、病人投訴與糾紛處理工作細(xì)致扎實(shí)。
2、不足之處：在架病歷中無病人病情評估；知情同意告知不到位；無專人負(fù)責(zé)壓力容器操作維護(hù)，操作人員無相關(guān)資質(zhì)；病室病床之間無布簾隔斷，不能很好保護(hù)病人隱私。
3、整改建議：按規(guī)定及時完成住院病人病情評估工作，認(rèn)真落實(shí)知情同意告知制度，做好病人隱私保護(hù)工作。
十、 財務(wù)管理部分：
1、亮點(diǎn)：無
2、不足之處：財會人員屬兼職無資質(zhì)；無成本核算，無成本效益分析；制定的年初工作計劃不符合醫(yī)院實(shí)際，年初預(yù)算不詳細(xì)，缺少年末財務(wù)分析；沒有對重大經(jīng)濟(jì)事項的決策和實(shí)施權(quán)限實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度，沒有重大經(jīng)濟(jì)事項的決策與實(shí)施跟蹤記錄，重大經(jīng)濟(jì)事項的集體討論缺少參會人員簽字；沒有醫(yī)院內(nèi)部價格管理制度，雖然有兼職醫(yī)藥價格管理人員，但未建立醫(yī)藥價格管理人員崗位職責(zé)；缺少藥品及耗材招標(biāo)相關(guān)資料；價格公示牌懸掛過高，字體過小，無法看清。
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