退款合同（通用10篇）
現(xiàn)今很多公民的維權意識在不斷增強，關于合同的利益糾紛越來越多，在達成意見一致時，制定合同可以享有一定的自由。那么相關的合同到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的退款合同，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
退款合同 1
甲方(購貨方)：_______________乙方(銷貨方)：_______________
地址：_______________地址：_______________
郵編：_______________郵編：_______________
電話：_______________電話：_______________
法定代表人：_______________法定代表人：_______________
經甲乙雙方共同協(xié)商，在平等、公平、公正、自愿的原則下，達成如下退貨事項：
第一條貨物描述
價稅合計：_______________
第二條退貨原因
乙方延遲交貨，且材料不符合訂單，未能保證甲方順利使用。
第三條雙方責任
(一)甲方責任：按約定退還貨物。
(二)乙方責任：退還已付的貨款。如有未盡事宜，由雙方另行商定。
第四條協(xié)議生效、中止與結束
(一)本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，需經雙方簽字認可后有效，生效日期以甲乙雙方中最后一方簽字或蓋章)的日期為準;
(二)以貨款兩訖之日起，結束本協(xié)議關系。
第五條糾紛解決方式
因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的或與本協(xié)議有關的'一切爭議，甲乙雙方應通過友好協(xié)商解決，如雙方協(xié)商仍不能達成一致意見時，則提交仲裁機構。
第六條雙方單位所提供的退貨協(xié)議和附送資料內容真實、完整、準確，并對此承擔相應法律責任。
甲方簽字：_______________乙方簽字：_______________
(公章)________年________月________日(公章)________年________月________日
地址：_______________郵編：_______________電話：_______________法定代表人：_______________
退款合同 2
甲方（賣方）：
乙方（買方）：
甲、乙雙方遵循自愿、公平和誠實信用的原則、經協(xié)商一致，就乙方向甲方預訂商品房事宜，訂立本協(xié)議。
第一條乙方預訂路號《___________ 》棟單_______元層戶（以下簡稱該房屋）。甲方已領取該房屋（證書號：_____________），并經測繪機構實測，該房屋建筑面積為______平方米，另有地下附屬面積______平方米。該房屋定于____年__月__日交付。
第二條乙方預訂的該房屋每______平方米建筑面積買賣單價為人民幣_______元，大寫：___________。乙方預訂的該房屋總房價為人民幣_______元，大寫：______________。乙方采取方式付款。
第三條乙方同意簽訂本協(xié)議時，支付定金人民幣_______元，大寫：_____________。作為甲、乙方雙方當事人訂立商品房出售合同的擔保，簽訂商品房出售合同后，乙方支付的定金轉為房價款。
第四條甲、乙雙方商定，預訂期為______天，乙方于____年__月__日前到與甲方簽訂《商品房出售合同》。
第五條甲方同意將發(fā)布或提供的廣告、售樓書、樣品所標明的房屋平面布局、結構、建筑質量、裝飾標準及附屬設施、配套設施等狀況作為商品房出售合同的附件。
第六條在本協(xié)議的第四條約定的預訂期限內，除本協(xié)議第七條、第八條約定的情形外，甲方拒絕簽訂商品房出售合同的，雙倍返還已收取的定金；乙方拒絕簽訂商品房出售合同的，無權要求甲方返還已收取的定金。
第七條有下列情況之一，乙方拒絕簽訂商品房出售合同的，甲方應全額返還乙方已支付的定金。
1、甲乙雙方在簽訂商品房出售合同時，因面積誤差處理、房屋交付、房屋質量、違約責任、爭議解決方式等條款，存在分歧，不能協(xié)商一致；
2、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后、簽訂商品房出售合同前，由司法機關、行政機關依法限制該房屋房地產權利的。
第八條有下列情況之一，乙方拒絕簽訂商品房出售合同的，甲方應雙倍返還乙方已支付的定金：
1、甲方未遵守本協(xié)議第二條、第五條約定的；
2、甲方未告知乙方在簽訂本協(xié)議前該房屋已存在的抵押、預租、查封等事實的。
第九條違約責任
違約金的數(shù)額，雙方應當在合同中約定，沒有約定，并具有下列情形之一的，按照規(guī)定的標準確定違約金：
一、因甲方的過錯，未在約定的時間內交付房地產的，甲方向乙方支付的違約金為已經收取的轉讓價款按照中國人民銀行公布的同期存款利率計算所得利息的.兩倍。
二、因乙方的過錯，未在約定的時間內支付轉讓價款的，乙方向甲方支付的違約金為逾期支付的轉讓價款按照中國人民銀行公布的同期存款利率計算所得利息的兩倍。
由于違約給對方造成的損失應按實際發(fā)生的情形分項計算損失數(shù)額。
第十條不可抗力
如因不可抗力的自然災害造成該商品房的損失，不以甲方違約論，甲乙雙方應據實協(xié)調，在房屋交付之前風險由甲方承擔，交付后由乙方承擔。
第十一條爭議解決
本合同在履行過程中發(fā)生的其他爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可申請相關機構調解，調解不成的按照下列第種方式解決（只能選擇一種）：
1、提交仲裁委員會仲裁。
2、依法向人民法院起訴。
第十二條本協(xié)議壹式份，甲乙雙方各持份，、各執(zhí)壹份。
甲方：______________________（簽章）乙方：______________________（簽章）
法定代表人：_______________法定代理人：______________________
委托代理人：______________委托代理人：______________________
地址：______________________地址：______________________
電話：______________________電話：______________________
簽于：______________________簽于：______________________
退款合同 3
甲方：___________________乙方：___________________
法定代表人：_____________法定代表人：_____________
聯(lián)系電話：_______________聯(lián)系電話：_______________
甲乙雙方經平等自愿協(xié)商，達成本協(xié)議。
一、原合同情況：
1.甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂《合同》（下稱“原合同”）。
2.截至_____年_____月_____日，甲方向乙方付款人民幣_____元。
二、因原因，雙方同意解除原合同。
三、甲方應在_____年_____月_____日前向退款人民幣_____元。
乙方指定收款賬號：__________
開戶行：__________
戶名：__________
四、雙方按本合同履行后，就原合同的履行與解除不再有其它爭議，不得再向對方要求其它費用、賠償。
五、本協(xié)議經雙方簽署后生效。
甲方（蓋章）：_____________乙方（蓋章）________________
授權代理人（簽字）：_______授權代理人（簽字）：________
住址：_____________________住址：______________________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
開戶銀行：_________________開戶銀行：__________________
賬號：_____________________賬號：______________________
_________年____月____日_________年______月____日
簽訂地點：_________________簽訂地點：__________________
退款合同 4
委托人：____________________________________ 地址：______________________________________
受托銀行：__________________________________ 地址：______________________________________
委托人_________與_________（建設單位）簽訂工程建設承包合同（合同編號______________），承包_________工程。委托人按合同約定向_________（建設單位）預收備料款（或工程款）____________元。為此，委托人依照_________，向_________（受托銀行）申請預收款退款擔保。委托人與受托銀行雙方達成本協(xié)議。
一、受托銀行出具有（無）條件不可撤銷保函，受益人為_______________，擔保金額________________元人民幣。
二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期為________年____月____日。
三、委托人應將預收款項存入受托銀行，并接受受托銀行的監(jiān)督。
四、受托銀行出具保函前，委托人應由具有企業(yè)法人資格的_________（第三方反擔保人）提供以受托銀行為受益人的反擔保，（或以可轉讓的`有資產價值_________元）抵押給受托銀行，并向受托銀行提供反擔保函（或與受托銀行簽定抵押協(xié)議）。
五、受益人憑保函、證明其與委托人債務關系的文件及委托人將預收款項用于合同規(guī)定之外的用途的證明，要求受托銀行承擔擔保責任，受托銀行經審查無誤后，應首先從委托人結算保證金帳戶劃付。結算保證金帳戶不足支付的，可從委托人其他存款帳戶劃付。委托人存款不足支付的，由受托銀行墊付。
六、受托銀行墊付資金后，有權向委托人追償。委托人應在接到受托銀行通知后____日內，歸還墊付資金。受托銀行對墊付資金按______銀行其他貸款計收利息。超過____日不還，按逾期貸款加收20％利息。
七、受托銀行墊付資金后，有權要求第三方反擔保人代委托人歸還墊付資金及利息（或將抵押財產折價或變賣，并從變賣抵押財產的價款中優(yōu)先受償）。
八、委托人應按受托銀行擔保金額度的_______‰按年交付擔保費用，并于每年____月____日交納。
九、本協(xié)議自________年____月____日生效，雙方義務履行完畢后失效。
十、本協(xié)議一式二份，委托人、受托銀行各執(zhí)一份。本協(xié)議任何條款的修改及本協(xié)議的解除須經雙方同意。
十一、本協(xié)議未盡事宜依照_________辦理。
委托人（公章）：_____________ 受托銀行（公章）：___________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：
________年____月____日 ________年____月____日
退款合同 5
甲方：_______
乙方：_______
__________年_______ 月 _______日甲方與乙方簽訂（編號：_______）約定：甲方購買乙方位于路 _______號小區(qū)號住宅樓第幢單元層號房，總價款 _______元，甲方支付購房款_______元，現(xiàn)因乙方要求退房并解除雙方簽訂的《商品房買賣合同》，甲方同意，甲乙雙方現(xiàn)就退房及解除合同的相關事宜，達成如下協(xié)議：
一、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方與甲方簽訂的編號為： _______的《商品房買賣合同》雙方自愿解除，本合同不再履行。
二、甲方于本協(xié)議簽訂之日將購房稅務收據等原件交給乙方，甲方所購房屋_______（未裝修、未使用），任由乙方另行出賣，甲方不得以任何方式或理由向乙方主張任何權益。
三、甲方向貸款銀行辦理提前還款手續(xù)，銀行同意后甲方尚未歸還的按揭貸款本金共計_______元，由乙方在_______日內與銀行一次性結清。甲方5日內到房產交易部門辦理完所購房產的抵押登記和預告登記解除手續(xù)。
四、甲方提供退房申請、購房人、共有人身份證復印證等材料，并積極配合乙方到有關部門簽署辦理撤銷合同審批備案手續(xù)、作廢合同備案手續(xù)、撤銷預告登記審批備案等各種手續(xù)和退款證明材料。
五、乙方在辦理完房產抵押登記解除手續(xù)、撤銷合同所需的全部審批備案手續(xù)、證明材料次日，乙方將扣除本協(xié)議第三項已代甲方歸還的`貸款本金后剩余的甲方已付購房款元及經濟補償金元一次性支付給甲方。
六、本次協(xié)商處理為一次性處理，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方再無任何糾葛。
七、本協(xié)議經甲、乙雙方簽字、蓋章生效。
甲方（簽字）：_______ 乙方（蓋章）：_______
簽約日期：_______ 年_______月_______日
退款合同 6
甲方：__________
法定代表人：__________
地址：__________
聯(lián)系方式：__________
乙方：__________
身份證號：__________
地址：__________
聯(lián)系方式：__________
鑒于：__________
甲乙雙方于____年____月____日簽訂了合同，乙方單方面提出解除合同并要求退款，其不符合合同約定的退款情形，但為了避免乙方無休止地索要退款影響甲方商業(yè)信譽，甲方愿意退款給乙方，但乙方需履行保密義務。雙方在遵循平等、自愿、協(xié)商一致、誠實信用的原則下，就雙方商定退款保密成如下協(xié)議：__________
第1條 價格保密
1.1 經甲乙雙方商定，在雙方建立合作關系基礎之上，乙方給于甲方退款______元。
1.2 乙方保證，不得向任何第三方透露甲方給予乙方退款事實。
1.3乙方發(fā)現(xiàn)第三方知悉或可能知悉該退款事實的，應立即告知甲方。
1.4乙方一旦因違反本保密協(xié)議，無論有無過錯，應當立即停止違約行為，并及時采取一切必要措施防止退款事宜的擴散，盡最大可能消除影響。
第2條 保密期限
自本合同簽訂之日起始至甲方同意公開時止，在此期間，乙方必須始終承擔保密義務。
第3條 違約責任
3.1乙方若有違反本協(xié)議之規(guī)定，泄露或可能泄露保密內容的，應立即告知甲方。
3.2 乙方如有違反保密義務的'，甲方有權要求乙方同時承擔下列責任：
退還乙方收取的勞務報酬;
向甲方支付違約金人民幣_________元;
賠償甲方全部損失。
第4條 其它
4.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效
4.2 本合同一式兩份，各方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
4.3因履行本協(xié)議而發(fā)生糾紛的，可以由雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院起訴。
4.4其他補充事項：____________________________________________________________________。
簽署時間：__________ _____年 _____月 _____日
簽署地點：__________
甲方(蓋章)：__________
法定代表人或授權代表(簽字)：__________
乙方(簽字、捺印)：__________
退款合同 7
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方經過認真協(xié)商，甲方將對乙方所患有的_________進行有效的藥物治療，直至臨床治愈為止，并對有關事宜達成如下協(xié)議：
一、包治內容
乙方將使用由甲方提供的“_________”醫(yī)療手段及藥品，在包治期內對所患有的_________進行有效治療，直至臨床治愈為止。如在規(guī)定時間內沒有達到預期效果，甲方將返還乙方所購全部“_________”費用。
二、臨床治愈標準
乙方身體患有的_________得到全面的治愈，完全的改觀，并不再有新的_________生成。對于極個別重度患者，治療后如有極少數(shù)的_________也視為臨床治愈。
三、甲方責任義務
1.根據乙方的病情，保證質量及時提供足夠的'“_________”醫(yī)療手段及藥品。
2.在治療期間專業(yè)人員指導乙方治療手段及用藥，并進行全面的跟蹤服務，對乙方治療期間內所出現(xiàn)的各種反應，做及時妥善處理。。
3.乙方完成協(xié)議內治療后，甲方將向乙方提供一套“_________”醫(yī)療手段手段及藥品以便乙方進一步鞏固和穩(wěn)定治療效果。乙方完成協(xié)議治療后將作為甲方檔案客戶，對甲方的一切產品享有終生優(yōu)惠。
四、乙方責任義務
1.乙方在接受治療“_________”醫(yī)療手段及藥品之前應詳細閱讀藥品使用說明書，并按說明書要求或在甲方專業(yè)人員指導下使用藥品，對不按要求使用藥品所造成的一切后果均由乙方負責。
2.在治療期間，乙方到甲方指定的地點接受專業(yè)人員的指導。
3.在治療期間，乙方應積極配合甲方開展工作，將乙方的姓名、病史病歷、家庭住址、聯(lián)系電話提供給甲方，以便甲方進行跟蹤服務，甲方將乙方個案資料予以登記存檔。
五、包治實施辦法
1.如乙方的治療效果達不到甲方承諾標準，甲方負責退回乙方全額治療費用，并返還乙方存放在甲方的全部資料。
2.如乙方為中重度患者，一般治療期為_________個月，即_________個療程。輕度患者一般治療期為一個療程左右，請在專家指導下治療。
3.乙方以現(xiàn)金形式支付甲方“_________”。甲方負責定期檢查指導。
4.甲方保證乙方在規(guī)定的治療時間內，連續(xù)按規(guī)定遵循甲方專業(yè)人員指導治療情況下得到臨床治愈效果。
六、付款及取藥
1.對中重度患者協(xié)議生效后，乙方可一次性治療，也可分期治療，但每次治療不少于_________個療程。
2.治療時，甲方必須向乙方提供治療“_________”的相關手續(xù)。
3.包治期滿后，乙方持甲方出具的相關手續(xù)以享受甲方的饋贈和優(yōu)惠。
七、協(xié)議的終止
1.甲、乙雙方協(xié)議期內完成治療后，達到本協(xié)議規(guī)定的臨床治愈標準，協(xié)議自然終止。
2.乙方在治療期間始終未達到協(xié)議臨床治愈標準，甲方退回乙方全部治療費用后，協(xié)議自然終止。
3.治療期間內如產生嚴重的治療反應，或其他原因被甲方專業(yè)人員確定乙方不適合繼續(xù)治療，甲方應向乙方退回治療費用，協(xié)議自然終止。
4.乙方未按本協(xié)議第四條1、2項規(guī)定執(zhí)行，或在包治期自動放棄治療，甲方有權終止協(xié)議，并不予退回乙方的包治期間的治療費用。
5.在協(xié)議期間內，發(fā)生不可抗拒原因，協(xié)議自然終止。
八、其它
1.本協(xié)議與甲、乙雙方達成的其它相關協(xié)議具有相同的法律效力。
2.本協(xié)議由消費者協(xié)會監(jiān)督實施。甲、乙雙方發(fā)生爭執(zhí)，本著友好協(xié)商解決，解決未果提交消費者協(xié)會仲裁。
3.本協(xié)議與甲方出具給乙方的信譽卡共同使用才具有法律效力。
4.本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經甲、乙雙方簽字后生效。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(簽字)：_________ 代表(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
退款合同 8
甲方: ___________地址：___________法定代表人：___________
乙方:___________地址: ___________法定代表人:___________
經甲乙雙方共同協(xié)商，在平等、公平、公正、自愿的原則下，達成如下退貨事項：
1、貨物描述：
貨物名稱
規(guī)格___________型號___________單位___________數(shù)量___________單價___________金額___________稅率___________稅額___________價稅___________合計：___________(大寫)___________(小寫)
2、退貨原因
由于______________________。
3、雙方責任
�。ㄒ唬┘追截熑危喊醇s定退還貨物。
�。ǘ┮曳截熑危和诉�已付的貨款。
如有未盡事宜，由雙方另行商定。
4、協(xié)議生效、中止與結束
�。ㄒ唬┍緟f(xié)議需經雙方簽字認可后有效，生效日期以甲乙雙方中最后一方簽字或蓋章的日期為準；
�。ǘ┮载浛顑捎欀掌穑Y束本協(xié)議關系。
5、糾紛解決方式
因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的.或與本協(xié)議有關的一切爭議，甲乙雙方應通過友好協(xié)商解決，如雙方協(xié)商仍不能達成一致意見時，則向乙方所在地法院上訴。
6、雙方單位所提供的退貨協(xié)議和附送資料內容真實、完整、準確，并對此承擔相應法律責任。
7、本協(xié)議一式貳份
甲方:___________授權代表:___________
乙方:___________授權代表:___________
簽署日期：___________
退款合同 9
協(xié)議書甲方：
乙方：
身份證號碼(必填):
甲方為合法經營的企業(yè)法人，所出售產品均為合格產品。
乙方自____年____月____日開始向甲方購買產品(附產品詳單)，因乙方使用甲方出售產品后，乙方自述使用后出現(xiàn)過敏等情況。鑒于乙方為甲方的忠實顧客，長期以來，對甲方的產品十分認可并支持，甲方本著“顧客至上”的經營原則，與乙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
1、甲方同意對乙方購買的系列產品(詳見《產品清單》)進行退貨處理，在乙方辦理退貨手續(xù)后，甲方將貨________元整(________元整)人民幣退還給乙方，乙方指定以下賬戶為收取甲方退款賬戶：________開戶行：________賬戶：________開戶名:________。
甲方退款匯入上述賬戶后，即視為乙方已收到全部退貨款。
2、甲方在出售產品前已向乙方作出產品使用的詳盡說明，但因個人皮膚、體質的不同使用產品后出現(xiàn)的效果也不盡相同。
3、甲方同意在本協(xié)議簽訂后個工作日內一次性向乙方支付退款玖仟陸佰貳拾肆元整)人民幣，以感謝乙方對甲方產品長期以來的支持。
4、本協(xié)議簽訂后甲方根據約定辦理退貨且支付退款金額后，雙方就此事件的一切權利義務了結，乙方自愿承諾不向工商行政管理局、食品藥品監(jiān)督管理局、消費者委員會、各大網站平臺、媒體或個人等投訴、傾訴，不傳播有關甲方或甲方產品的`負面消息。
5、乙方同意，如乙方違反本協(xié)議第成的經濟上、聲譽上的損失，并自愿無條件雙倍退還甲方人民幣________元(________元整)。
甲方：
乙方：
____年__月__日
____年__月__日
退款合同 10
甲方：_________________________
乙方：_________________________
�。ㄒ曳阶优彰篲_____________ ）
為減輕乙方經濟負擔，保證乙方子女在甲方所屬_________________縣職業(yè)中專學校完成學業(yè)，領到畢業(yè)證時達到不花一分錢學費送子女讀書的目的，雙方特簽訂本協(xié)議：
一、甲方的責任
�。ㄒ唬┮曳阶优谌雽W后系統(tǒng)完成第一階段、第二階段規(guī)定的學分后，經乙方及乙方子女本人申請后，由甲方將乙方子女安排到用人單位參加勤工儉學（即工學交替）
�。ǘ┘追綉ＷC乙方子女勤工儉學期間月收入根據專業(yè)不同分別不低于__________和___________元（含吃住在內）如低于該標準的，本人申請，甲方重新調整單位。
�。ㄈ┒酱儆萌藛挝话丛麓鄄糠止べY（扣滿乙方向甲方交納的學費為止，剩余部分由乙方子女自行支配），甲方定時憑據到用人單位領取并代家長保管。在乙方子女領到畢業(yè)證時，甲方將代扣代保管的錢全部退還給乙方。
�。ㄋ模┤缫曳交蛞曳阶优蟀亚诠�學的.部分工資直接寄給乙方的，甲方應督促乙方子女按期寄給乙方。
二、乙方的責任
�。ㄒ唬┮曳阶优谛Ｗx書期間，乙方應及時按甲方的規(guī)定向甲方交納所有費用。
�。ǘ┡浜霞追浇逃优囵B(yǎng)節(jié)約意識、艱苦樸素精神，督促子女按時寄錢回家。
三、如有下列情形之一時，甲方不負責向乙方退費：
�。ㄒ唬┮曳郊耙曳阶优辉敢鈪⒓訉W校組織的勤工儉學（見習、實習）者；
�。ǘ┮曳阶优谇诠�學（見習、實習）期間擅自跳槽、辭職者；
�。ㄈ┮曳阶优谇诠�學（見習、實習）期間因嚴重違紀違法而受到開除或法律處罰者；
�。ㄋ模┮曳阶优型拘輰W、退學、勒令退學、被開除者；
�。ㄎ澹┮曳揭笞优孕兄淝诠�學（見習、實習）工資的或乙方子女自己要求支配勤工儉學（見習、實習）工資的。
四、 如有下列情形之一時，由甲方用辦學資金向乙方退費：
�。ㄒ唬┮曳阶优锨诠�學（見習、實習）條件，同時，乙方及乙方子女要求參加勤工儉學（見習、實習）而甲方又不能安排者；
�。ǘ� 方子女在勤工儉學（見習、實習）期間，平均月收入達不到規(guī)定標準，乙方書面申請而甲方又不予以調整的。
五、其它約定
（一）乙方要求子女自行支配勤工儉學工資或要求子女直接把錢寄回乙方時，乙方應向甲方出示書面申請。
�。ǘ┮曳阶优髮⑶诠�學工資直接寄回乙方時，乙方子女應向甲方出示書面申請。
（三）乙方或乙方子女不同意參加勤工儉學（見習、實習）時，應向甲方出示書面申請。
�。ㄋ模┮曳交蛞曳阶优髮⑶诠�學工資直接寄給乙方時，乙方子女在領取畢業(yè)證時，乙方應向甲方出示乙方子女已寄清乙方所交學費的書面證明，否則，緩發(fā)畢業(yè)證，待乙方子女完全寄清乙方所交學費后再發(fā)給畢業(yè)證。
六、本協(xié)議未盡事宜在乙方子女勤工儉學時與乙方子女協(xié)商完善。
七、本協(xié)議一式二份，甲方簽章、乙方簽字后生效。
甲方：_______________________
法人代表：___________________
郵政編碼：___________________
電話號碼：___________________
乙方：_______________________
家庭住址：___________________
郵政編碼：___________________
電話號碼：___________________
_________年_______月 ______日
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