醫(yī)療器械合同書(shū)樣本

時(shí)間：2022-12-15 12:26:32 合同范本我要投稿

相關(guān)推薦

醫(yī)療器械合同書(shū)樣本（精選6篇）

　　隨著時(shí)間的推移，合同的類(lèi)型越來(lái)越多，簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。合同有不同的類(lèi)型，當(dāng)然也有不同的目的，以下是小編為大家收集的醫(yī)療器械合同書(shū)樣本（精選6篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療器械合同書(shū)樣本（精選6篇）

　　醫(yī)療器械合同書(shū)樣本1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方向乙方訂購(gòu)醫(yī)療器材。為明確雙方責(zé)任和權(quán)利，特簽訂本合同，共同遵守。具體條款如下：

　　一、合同物質(zhì)

　　1、乙方負(fù)責(zé)向甲方供應(yīng)附件中所列器材。

　　2、具體數(shù)量以甲方計(jì)劃通知為準(zhǔn)。本合同執(zhí)行期間，若乙方供應(yīng)給甲方附件以外的醫(yī)療器械，供應(yīng)價(jià)格應(yīng)為市場(chǎng)最低售價(jià)。乙方負(fù)責(zé)運(yùn)輸、裝卸及退換貨等費(fèi)用。

　　二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

　　乙方提供的器材必須符合相關(guān)的國(guó)家醫(yī)療器械管理?xiàng)l例及國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。并提供生產(chǎn)許可證，產(chǎn)品注冊(cè)證，經(jīng)營(yíng)許可證。

　　三、交貨時(shí)間及地點(diǎn)

　　1、交貨時(shí)間：接甲方通知。

　　2、合同履行地：甲方所在地。

　　四、驗(yàn)收

　　1、甲方根據(jù)醫(yī)療器材管理?xiàng)l例及產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)查驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器材不符合一，二，三類(lèi)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，可拒收該批器材。

　　2、甲方根據(jù)采購(gòu)計(jì)劃查驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)器材的數(shù)量、品牌和規(guī)格與計(jì)劃不一致、無(wú)有效期或近有效期及過(guò)效期，可拒收該批器材。

　　五、付款方式：

　　甲方在貨到驗(yàn)收合格并收到乙方合格發(fā)票后三十個(gè)工作日內(nèi)以電匯方式支付貨款。如付款金額達(dá)貳萬(wàn)元以上(含貳萬(wàn)元)則以銀行承兌方式支付貨款。

　　六、不可抗力

　　1、不可抗力指戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震等不可抗力事件。

　　2、簽約雙方中任何一方由于不可抗力影響合同執(zhí)行時(shí)，發(fā)生不可抗力一方應(yīng)盡快將事故通知另一方，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決本合同的執(zhí)行問(wèn)題。

　　七、違約責(zé)任

　　1、甲乙雙方任何一方違約，由違約方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償給對(duì)方造成的損失。

　　2、乙方未能按時(shí)交貨，每拖延一天，須向甲方支付合同金額的每日5%的違約金。

　　3、乙方交付的貨物不符合采購(gòu)計(jì)劃規(guī)定的，甲方有權(quán)拒收。

　　4、因乙方產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以全額賠償。

　　5、如乙方提供給甲方的.產(chǎn)品到貨時(shí)已過(guò)有效期或已到有效期的，乙方應(yīng)無(wú)償為甲方更換同產(chǎn)品新貨。

　　八、爭(zhēng)議的解決

　　簽約雙方在履約中發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)和分歧，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，若經(jīng)協(xié)商不能達(dá)成協(xié)議時(shí)，可向甲方所在地的人民起訴。

　　九、其他

　　1、本合同共四份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份，合同自簽字之日起生效。有效期為20 年4月1日至20 年3月31日。

　　2、合同未盡事宜，由雙方協(xié)商處理。

　　甲方：_________乙方：_________

　　簽約代表：_________簽約代表：_________

　　簽約日期：_________簽約日期：_________

　　醫(yī)療器械合同書(shū)樣本2

　　合同簽署地：_________合同編號(hào)：___________

　　甲方：______________________乙方：______________________

　　地址：______________________地址：______________________

　　電話(huà)：______________________電話(huà)：______________________

　　傳真：______________________傳真：______________________

　　郵編：______________________郵編：______________________

　　為保護(hù)甲乙雙方的合法利益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，本著平等互利、共同發(fā)展的原則，雙方協(xié)商一致，特訂立本合同。

　　一、甲乙雙方同意按照本合同內(nèi)容之規(guī)定執(zhí)行

　　1.甲方授權(quán)乙方作為_(kāi)_______(施、市、縣)區(qū)域總經(jīng)銷(xiāo)商，全面負(fù)責(zé)甲方產(chǎn)品______________________等品牌安全套在該區(qū)域的銷(xiāo)售及售后服務(wù)。

　　2.甲方要求乙方首批進(jìn)貨不少于_________元，乙方保證合同期內(nèi)向甲方總回款額不少于____元，月平均回款額不少于____元。

　　3.甲方按區(qū)域總經(jīng)銷(xiāo)價(jià)向乙方供貨，具體價(jià)格見(jiàn)附表。

　　4.貨款支付方式：款到發(fā)貨。自簽訂合同之日起七日內(nèi)，乙方辦理第一批提貸手續(xù)，否則視為乙方自動(dòng)放棄總經(jīng)銷(xiāo)權(quán)。

　　5.交貨驗(yàn)收地點(diǎn)為甲方倉(cāng)庫(kù)或款到后由甲方發(fā)貨至乙方所在地區(qū)的火車(chē)站或汽車(chē)站。其中長(zhǎng)途運(yùn)費(fèi)由甲方負(fù)擔(dān)，短途運(yùn)費(fèi)由乙方自行負(fù)擔(dān)。

　　二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.對(duì)乙方經(jīng)營(yíng)甲方系列品牌安全套的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)具有建議和監(jiān)督權(quán)。對(duì)乙方違反合同的行為具有追究責(zé)任權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重可直接追究乙方經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。

　　2.甲方應(yīng)確保產(chǎn)品質(zhì)量，并提供產(chǎn)品銷(xiāo)售所需要的相關(guān)證件。

　　3.甲方承諾在合同期內(nèi)不直接向乙方總經(jīng)銷(xiāo)區(qū)域內(nèi)其他客商供貨，否則乙方有權(quán)追究甲方經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。

　　三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.乙方在合同規(guī)定范圍內(nèi)有對(duì)甲方系列品牌安全套的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)。對(duì)甲方違反本合同的`行為具有追究違約責(zé)任權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重可直接追究甲方經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任。

　　2.乙方應(yīng)努力做好甲方產(chǎn)品的宣傳和銷(xiāo)售，并及時(shí)向甲方反饋市場(chǎng)信息和銷(xiāo)售情況。

　　3.簽訂合同兩個(gè)月內(nèi)，乙方必須完成甲方產(chǎn)品在該地區(qū)終端市場(chǎng)80%的鋪貨率，兩個(gè)月后，甲方進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，乙方必須提供供貨下級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商及終端明細(xì)。

　　4.乙方保證不向總經(jīng)銷(xiāo)區(qū)域外其他區(qū)域發(fā)貨，如有竄貨行為，按竄貨金額5倍以上給予處罰，并且甲方有權(quán)利取消乙方代理權(quán)。

　　5.乙方在給甲方付款時(shí)，必須把貨款直接打入甲方指定的銀行帳號(hào)或卡號(hào)，否則造成貨款流失，由乙方負(fù)責(zé)。乙方不得以任何理由從甲方貨款中借支給甲方業(yè)務(wù)人員或其他人員，否則，甲方不予認(rèn)可。

　　四、換貨及退貨的有關(guān)規(guī)定

　　1.乙方在所有甲方產(chǎn)品范圍內(nèi)，可根據(jù)實(shí)際銷(xiāo)售情況，可向甲方申請(qǐng)貨物調(diào)換。例如可用甲方產(chǎn)品十二只太陽(yáng)帽安全套產(chǎn)品換成同一品牌產(chǎn)品二十只裝水溶性太陽(yáng)帽安全套。

　　2.雙方在合同解除時(shí)，甲方在為乙方降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行可退貨制度(不包括首批進(jìn)貨)，但乙方退貨總值不超過(guò)合同解除前一次購(gòu)貨總值。

　　3.乙方須保證退換貨物的申請(qǐng)日期距貨物的生產(chǎn)日期不超過(guò)六個(gè)月，并確保產(chǎn)品品質(zhì)與包裝外觀完好無(wú)損，不影響產(chǎn)品的第二次銷(xiāo)售。

　　4.在退換貨過(guò)程中發(fā)生的運(yùn)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　五、出現(xiàn)以下情況合同自動(dòng)終止

　　1.甲方確認(rèn)乙方惡意竄貨達(dá)2次以上。

　　2.乙方擅自以低于產(chǎn)品總經(jīng)銷(xiāo)價(jià)格向外供貨，造成市場(chǎng)混亂。

　　3.乙方連續(xù)三個(gè)月未能完成指定回款月平均數(shù)的70%。

　　4.甲乙雙方對(duì)自身權(quán)利和義務(wù)有違約而給對(duì)方造成損失的情況。

　　六、合同解除后

　　乙方應(yīng)對(duì)甲方產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售的全部相關(guān)內(nèi)容繼續(xù)承擔(dān)保密任務(wù)，并退還甲方所有的文件、資料、授權(quán)委托書(shū)、經(jīng)銷(xiāo)牌等，并在半個(gè)月內(nèi)清理雙方所有債權(quán)債務(wù)。

　　七、違約責(zé)任

　　1、甲乙雙方如有違約，違約方需賠償對(duì)方直接經(jīng)濟(jì)損失，觸犯法律責(zé)任，具體根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)解決。

　　2、發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，由甲方所在地人民法院處理。

　　八、合同生效及期限

　　本合同自乙方進(jìn)行首批提貨后即生效，有效期壹年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　九、本合同未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，并以書(shū)面形式達(dá)成的附件，經(jīng)雙方簽字蓋章后與原件具有同等法律效力。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　日期：_____

　　醫(yī)療器械合同書(shū)樣本3

　　甲方：______________________乙方：______________________

　　地址：______________________地址：______________________

　　電話(huà)：______________________電話(huà)：______________________

　　傳真：______________________傳真：______________________

　　郵編：______________________郵編：______________________

　　甲、乙雙方本著平等互利的精神，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方向甲方提供___________設(shè)備的配置、價(jià)格及其售后服務(wù)等事項(xiàng)達(dá)成一致，具體條款如下：

　　一、成交價(jià)格：

　　乙方愿以報(bào)價(jià)____________，優(yōu)惠成交價(jià)____________提供給甲方____________ 型號(hào) ________________設(shè)備，具體配置內(nèi)容詳見(jiàn)配置清單。該設(shè)備生產(chǎn)廠商為：_________________，生產(chǎn)國(guó)為：___________.上述成交價(jià)若有其他用戶(hù)（在同等配置條件下）比其低者，則乙方愿意向甲方提供必要的差額補(bǔ)償。

　　二、質(zhì)量保證：

　　乙方按配置清單要求，提供原裝全新設(shè)備，對(duì)該設(shè)備實(shí)行三包（即包用、包修、包調(diào)換），以確保其產(chǎn)品質(zhì)量性能可靠穩(wěn)定。若產(chǎn)品質(zhì)量性能存在問(wèn)題，則甲方有權(quán)向乙方提出退換和索賠。

　　乙方保證向甲方提供的有關(guān)資質(zhì)材料真實(shí)有效，由此引起的責(zé)任或費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。如因提供設(shè)備發(fā)生醫(yī)療器械不良事件，乙方愿承擔(dān)全部責(zé)任和所有費(fèi)用。

　　三、售后服務(wù)：

　　乙方同意此設(shè)備自安裝、調(diào)試、驗(yàn)收合格后正常使用日起，免費(fèi)保修期為_(kāi)____個(gè)月，保證在接到甲方報(bào)修通知____小時(shí)內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)檢修。保修期要確保該系統(tǒng)正常運(yùn)行的.開(kāi)機(jī)率不低于____%，如達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)造成了甲方的經(jīng)濟(jì)損失，乙方應(yīng)予以調(diào)換部分或整個(gè)設(shè)備，保修期作相應(yīng)延長(zhǎng)，并承擔(dān)期間甲方的經(jīng)濟(jì)和其他損失。保修期滿(mǎn)后，由乙方負(fù)責(zé)實(shí)行終身優(yōu)質(zhì)服務(wù)，檢修更換的零備件按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)價(jià)_____折的優(yōu)惠價(jià)提供，人工差旅費(fèi)_________.乙方應(yīng)負(fù)責(zé)該機(jī)型系統(tǒng)錯(cuò)誤改進(jìn)，在___年內(nèi)對(duì)軟件的免費(fèi)更換或升級(jí)。如以后產(chǎn)品的升級(jí)換代，乙方愿為甲方以?xún)?yōu)惠價(jià)格提供。

　　四、隨機(jī)資料：

　　乙方隨設(shè)備提供詳細(xì)的操作手冊(cè)、維修手冊(cè)、保養(yǎng)手冊(cè)、中英文原版資料、設(shè)備總圖、電子線(xiàn)路圖、機(jī)械結(jié)構(gòu)圖等所有的應(yīng)用和維修資料。

　　五、付款方式：

　　甲方在合同生效后_____內(nèi)先以__________方式預(yù)付全款_____計(jì)_______；設(shè)備（包括贈(zèng)送部分）安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用______內(nèi)以_________方式付全款的______，計(jì)_______；余款________內(nèi)以______方式在____________付清。

　　六、交貨時(shí)間：

　　乙方負(fù)責(zé)采用_______運(yùn)輸方式，保證在_________之內(nèi)將設(shè)備運(yùn)到______；并負(fù)責(zé)卸貨安裝到位，在________之內(nèi)調(diào)試完畢投入使用，其間費(fèi)用由乙方承擔(dān)。如不能按時(shí)完成，乙方愿作相應(yīng)補(bǔ)償給甲方，按每天___________乘以耽誤天數(shù)作為補(bǔ)償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　七、雙方愿意在公平合理和平等互利的基礎(chǔ)上，共同遵守本協(xié)議之條款。若有未盡事宜，雙方通過(guò)友好協(xié)商解決。此“購(gòu)銷(xiāo)合同書(shū)”甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等效力。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　日期：_____

　　醫(yī)療器械合同書(shū)樣本4

　　甲方（需求）：_____________________

　　乙方（供方）：_____________________

　　為了保護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定以及本次采購(gòu)項(xiàng)目的相關(guān)文件，按照甲方的要求和乙方的承諾，在平等互利、友好協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成一致意見(jiàn)，同意簽定本合同，共同信守。

　　一、有關(guān)事項(xiàng)約定如下：

　　xxxxx

　　二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、乙方提供符合上述品牌、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量要求的合格、正規(guī)渠道的全新貨物，并符合國(guó)家規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求；

　　2、所有貨物質(zhì)量應(yīng)符合國(guó)家質(zhì)檢部門(mén)及生產(chǎn)廠商的質(zhì)量要求，乙方必須提供完整的質(zhì)量合格證、說(shuō)明書(shū)、維修保養(yǎng)手冊(cè)及其它配套的技術(shù)資料。

　　三、質(zhì)量保證

　　1、所有貨物參照國(guó)家《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

　　2、乙方所供貨物的數(shù)量、質(zhì)量或規(guī)格與相關(guān)文件要求不符或證實(shí)有缺陷，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方必須免費(fèi)更換有缺陷的全部貨物或部件。

　　四、服務(wù)要求

　　1、項(xiàng)目驗(yàn)收合格后，所有貨物實(shí)行三包，并執(zhí)行業(yè)相關(guān)規(guī)定；

　　2、對(duì)每位用戶(hù)提供優(yōu)質(zhì)的售后服務(wù)，定期上門(mén)維護(hù)所供貨物。內(nèi)容包括免費(fèi)檢修、保養(yǎng)、設(shè)計(jì)、安裝，及時(shí)掌握其所供貨物使用情況，以便進(jìn)行有效的服務(wù)和管理；

　　3、乙方提供每天8小時(shí)的電話(huà)服務(wù)；貨物出現(xiàn)問(wèn)題乙方需6個(gè)小時(shí)之內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)維修。

　　4、售后服務(wù)聯(lián)系人：______________聯(lián)系電話(huà)：______________

　　五、貨物安裝及運(yùn)輸：

　　乙方負(fù)責(zé)在年月日前將所有康復(fù)理療及康復(fù)醫(yī)療設(shè)備安裝到位，并承擔(dān)所有設(shè)備及材料的運(yùn)輸、裝卸、安裝。

　　六、驗(yàn)收方式：

　　乙方安裝調(diào)試正常后，由甲方組織專(zhuān)家人員進(jìn)行驗(yàn)收。

　　七、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：

　　按相關(guān)文件要求及本合同規(guī)定的貨物型號(hào)、數(shù)量、技術(shù)參數(shù)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、廠家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。

　　八、貨款支付：

　　甲方對(duì)設(shè)備安裝調(diào)試驗(yàn)收合格后，在30個(gè)工作日內(nèi)一次性支付總貨款的95%，金額元，剩余的'5%，金額元，半年內(nèi)一次性付清。

　　九、履約保證金：

　　乙方的合同保證金在本合同簽定后自動(dòng)全額轉(zhuǎn)為乙方的履約保證金。

　　十、違約責(zé)任：

　　1、合同簽定后，乙方未能按時(shí)交貨并達(dá)到驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，須向甲方交納違約金（違約金=合同總金額×1%×逾期天數(shù)），逾期交貨超過(guò)30天，則視為乙方單反違約解除合同；

　　2、在質(zhì)保期內(nèi)，乙方未按合同規(guī)定履行質(zhì)量保證或售后服務(wù)承諾，則視為乙方違約；

　　3、違約方承擔(dān)合同金額5%以?xún)?nèi)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

　　十一、合同條款的變更

　　甲乙雙方在合同執(zhí)行過(guò)程中需要對(duì)合同條款進(jìn)行變更，由甲乙雙方共同協(xié)商并達(dá)成一致意見(jiàn)，報(bào)送區(qū)財(cái)政局、區(qū)醫(yī)療器械管理中心審定后，再簽定補(bǔ)充合同。

　　十二、解決合同糾紛的方式：

　　協(xié)商—調(diào)解—仲裁。

　　十三、其他約定事項(xiàng)：

　　無(wú)。

　　十四、甲乙雙方按本合同格式簽訂，具體條款內(nèi)容可按貨物種類(lèi)、性質(zhì)、特點(diǎn)進(jìn)一步約定和具體化。

　　甲方：_____________________乙方：_____________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　醫(yī)療器械合同書(shū)樣本5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，就甲方購(gòu)買(mǎi) 一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、貨物相關(guān)情況：

　　_________。

　　二、交貨地點(diǎn)及時(shí)間：

　　收到貨款。

　　三、付款方式：

　　采購(gòu)合同簽訂后，甲方在xx年xx月xx日前付100%貨款給乙方此價(jià)格均為有效，此價(jià)格是只是，僅此一次，價(jià)格不含增值稅發(fā)票。

　　四、交貨期限及方式：

　　乙方將貨送到甲方指定地點(diǎn)。

　　五、乙方隨機(jī)提供全套技術(shù)資料及產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)，安排專(zhuān)業(yè)工程師到現(xiàn)場(chǎng)免費(fèi)進(jìn)行儀器安裝調(diào)試及操作培訓(xùn)。

　　六、售后服務(wù)：

　　乙方按乙方提供的《售后服務(wù)承諾書(shū)》，提供售后服務(wù)，整機(jī)保修期自驗(yàn)收合格之日起1年內(nèi)有效。

　　七、乙方需提供所有驗(yàn)收需要的'相關(guān)單證，包括儀器報(bào)關(guān)單及相關(guān)證明文件。

　　八、違約責(zé)任：

　　1.甲、乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不得以任何方式參加院名稱(chēng))該儀器投標(biāo)活動(dòng)及簽訂銷(xiāo)售合同，同時(shí)也不得開(kāi)具授權(quán)書(shū)給甲方以外的其他公司進(jìn)行該儀器投標(biāo)或相關(guān)銷(xiāo)售事宜(如甲方有特殊要求除外)

　　2.乙方不能按時(shí)交付設(shè)備，由此造成的責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

　　九、本協(xié)議內(nèi)容供甲乙雙方后，甲乙雙方均對(duì)其嚴(yán)格保密，若有任何第三方公司及個(gè)人知道此協(xié)議任何內(nèi)容或若該項(xiàng)目的招標(biāo)參數(shù)并非以上所列儀器的主要技術(shù)參數(shù)，此協(xié)議書(shū)將失效。

　　十、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方：_________乙方：_________

　　簽字代表：_________簽字代表：_________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________聯(lián)系電話(huà)：_________

　　日期：_________日期：_________