（優(yōu)選）醫(yī)院感染管理制度15篇
在社會發(fā)展不斷提速的今天，接觸到制度的地方越來越多，制度具有合理性和合法性分配功能。擬定制度的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)院感染管理制度，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院感染管理制度1
1、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導下，負責本科的業(yè)務及行政領(lǐng)導工作。
2、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結(jié)考評。
3、組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。
4、制定全院及本科醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定，主持日常的監(jiān)督實施工作。
5、定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。
6、掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每季度通過《醫(yī)院感染管理通訊》向全院公示。
7、指導和參與檢查醫(yī)院各病區(qū)和特殊部門的消毒與隔離措施，負責環(huán)境衛(wèi)生的細菌學監(jiān)測管理。
8、負責醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。
9、負責組織醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規(guī)范等的'培訓。
10、對醫(yī)院感染管理工作不足提出改進意見，并協(xié)調(diào)各科室和部門的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。
11、對發(fā)生重大醫(yī)院感染事件、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時要立即親臨現(xiàn)場，及時組織流行病學調(diào)查及制定控制措施，必要時提請啟動醫(yī)院感染管理應急預案，并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況。
12、追蹤國、內(nèi)外醫(yī)院感染管理理論水平的進展，結(jié)合臨床實際開展教學和科研工作。
四、醫(yī)院感染專職人員職責
1、在科主任的領(lǐng)導下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作。
2、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理制度落實情況。
3、負責醫(yī)院感染發(fā)病的監(jiān)測工作。經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，應及時調(diào)查、上報并立即采取相應措施，制止感染蔓延。
4、負責定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題制定控制措施并督導實施。
5、負責醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、登記、統(tǒng)計工作，并做好資料的整理與保管。
6、每季度做好手術(shù)病人抗生素使用專項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進行調(diào)查、統(tǒng)計。
7、負責醫(yī)療廢物分類收集、運送、處置的監(jiān)督、管理工作。
8、經(jīng)常深入科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。
9、掌握院內(nèi)常見病原菌對抗生素的敏感動態(tài)。
10、定期向科主任報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制效果。負責醫(yī)院感染管理委員會會議籌備工作。
11、負責對醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存保管、使用及用后處理進行監(jiān)督檢查。
12、努力學習醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務。
醫(yī)院感染管理制度2
一、基本要求
1、門診相對獨立，有明顯就診標志；設專人發(fā)放口罩和就診須知，負責咨詢、引導分流患者。
2、“三區(qū)”劃分：清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，設有效的隔離屏障，安裝適量的非手觸式洗手裝置。
3、門診診室三固定：人員相對固定，診室內(nèi)器械固定不能攜帶出室外，收集污物設施固定。
二、防護要求
醫(yī)務人員應當根據(jù)接診患者的不同，采取不同的防護措施，并符合以下要求：
1、一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員
�、� 嚴格遵守標準預防的原則。
�、� 嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。
�、� 工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。
�、� 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。每次接診病人后，要更換手套或進行手消毒。
⑸ 下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。
2、二級防護：適用于人感染H7N9禽流感留觀室、隔離病房、隔離病區(qū)的醫(yī)務人員；接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)務人員和司機。
�、� 嚴格遵守標準預防的原則。
�、� 根據(jù)甲型H1N1流感的傳播途徑，采取飛沫隔離與接觸隔離。
⑶ 嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。
�、� 進入隔離病房、隔離病區(qū)的醫(yī)務人員必須戴醫(yī)用防護口罩，穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽。嚴格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護。
3、三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務人員�？梢l(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復蘇操作、死后肺組織活檢等。
4、除二級防護外，應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。
三、消毒技術(shù)
�、� 空氣消毒：
1、保證空氣的流通是控制和預防人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染的重要措施，可以采取的方法包括：
⑴ 開窗通風，加強空氣流通，并根據(jù)氣候條件適時調(diào)節(jié)。
⑵ 安裝通風設備，加強通風。
2、需要時，可采用循環(huán)風式空氣消毒機進行空氣消毒，不必常規(guī)采用噴灑消毒劑對室內(nèi)空氣進行消毒。
�、� 物體表面、地面的清潔和消毒。
發(fā)熱門（急）診和定點醫(yī)療機構(gòu)隔離病房、隔離病區(qū)內(nèi)所有的物體表面、地面都應當進行清潔，受到病原微生物污染時，應當先清潔，再進行消毒。
1、清潔的一般要求包括：
�、� 進行濕式清潔，動作輕柔。
�、� 所有清潔后的物體表面、地面應當保持干燥。
⑶ 清潔工作應當區(qū)分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，逐區(qū)進行。濕擦各種物體表面，濕拖地面；抹布、拖把要分區(qū)使用，及時更換。
�、� 工作人員進行清潔工作時，應當分區(qū)穿戴防護用品。
�、� 工作完畢后，應當及時清潔和消毒工作用具。
2、物品表面和地面的`消毒按照常規(guī)的消毒方法，消毒劑可選用0.2％過氧乙酸溶液或有效氯為200mg/L～400mg/L的含氯消毒劑溶液。
�、� 人感染H7N9禽流感患者使用物品的消毒。
1、患者使用的床單、被罩等物品每周定期更換，被血液、體液、分泌物、排泄物等污染后及時更換。用后的上述物品用雙層布袋封扎，可煮沸10分鐘消毒或者使用250mg /L的含氯消毒劑浸泡15分鐘后送洗衣房，清洗消毒�；颊呤褂梦锲放c醫(yī)務人員使用物品應當分開清洗、消毒。
2、呼吸治療裝置在使用前應達到高水平消毒，螺紋管盡可能使用一次性使用物品；若重復使用，用后應當立即用500mg /L的含氯消毒劑浸泡消毒30 分鐘后，再清洗消毒；也可以使用專用清洗機清洗，水溫80℃-93℃清洗10 分鐘，烘干備用。氧氣濕化瓶應當每24小時進行更換，使用后的濕化瓶浸泡于500 mg /L含氯消毒劑中 30 分鐘，無菌水沖洗后干燥備用。呼吸機主機表面清潔后，用500 mg /L的含氯消毒劑擦拭消毒。
3、接觸患者的精密儀器設備，設備表面使用70%乙醇或異丙醇擦拭消毒2遍，或整機用環(huán)氧乙烷氣體消毒。
4、患者使用后的體溫計，浸泡于75%乙醇浸泡15 分鐘，或者浸泡于0.2%過氧乙酸中10 分鐘后，干燥保存。血壓計、聽診器等，每次使用前、后用75%的乙醇擦拭消毒。壓舌板一人一用一滅菌，或者使用一次性壓舌板。
㈣ 患者排泄物、分泌物、嘔吐物的處理。
患者排泄物、分泌物、嘔吐物等應當使用專用容器盛放，及時進行無害化處理。設有污水處理系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，患者排泄物、分泌物、嘔吐物等可直接入污水池，適當增加污水處理消毒劑的投藥量，保證污水處理的余氯含量大于6.5ml/L。
�、� 終末消毒。
人感染H7N9禽流感患者出院、轉(zhuǎn)院或者死亡后，患者房間的環(huán)境和使用的物品應當進行終末消毒。消毒方法是：
1、空氣消毒：無人條件可用紫外線對空氣消毒，也可以用15% 過33氧乙酸7 ml/m(即純過氧乙酸1g/ m)熏蒸進行消毒；消毒完畢充分通,.
風后方可使用。
2、物體表面和地面：清潔后，使用250 mg /L—500mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面和拖地，作用15-30分鐘。
�、� 轉(zhuǎn)運救護車的消毒和人員防護要求。
1、轉(zhuǎn)運救護車輛車載醫(yī)療設備（包括擔架）專車專用，駕駛室與車廂嚴格密封隔離，車內(nèi)設專門的污染物品放置區(qū)域，配備防護用品、消毒液、快速手消毒劑。
2、轉(zhuǎn)運人員穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽、防護口罩和防護眼鏡。
3、轉(zhuǎn)運人員接觸人感染H7N9禽流感疑似病例或確診病例后，要及時更換全套防護物品。
4、非負壓救護車轉(zhuǎn)運時應當開窗通風；負壓救護車轉(zhuǎn)運時應保持密閉狀態(tài)，車輛消毒后打開門窗通風。
5、轉(zhuǎn)運人感染H7N9禽流感疑似病例或確診病例后，救護車輛必須返回急救中心（站）消毒后再轉(zhuǎn)運下一例患者。
6、救護車的清潔消毒應當先關(guān)閉門窗，再用2%過氧乙酸氣溶膠噴霧封閉1小時。
四、醫(yī)療廢物的管理
在診療人感染H7N9禽流感患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應根據(jù)《醫(yī)療廢物處理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。
醫(yī)院感染管理制度3
1、在科主任領(lǐng)導下負責制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督落實；根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，確定本科室醫(yī)院感染管理重點，并組織實施。
2、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)、傳播途徑進行監(jiān)測，并采取有效防治措施。
3、對醫(yī)院感染散發(fā)病例要按要求登記報告。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現(xiàn)場，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。對法定傳染病要根據(jù)我國傳染病防治法要求報告。
4、按要求對疑似病人或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。
5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟上不必要的損失。
6、極積配合醫(yī)院感染管理部門進行醫(yī)院感染目標監(jiān)測，采取有效措施，有效降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。
7、參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
8、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù)，切實做好對衛(wèi)生員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學管理。
9、結(jié)合本科臨床實際，開展醫(yī)院感染科研工作。
六、醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責：
1、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。
2、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應用和抗菌藥物合理使用情況。
3、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。
4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。
5、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。
6、在科主任領(lǐng)導下，組織本科室開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
七、臨床醫(yī)院感染兼職護士職責
1、在護理部、科護士長及醫(yī)院感染科專職人員指導下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。
2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，督促主管醫(yī)師及時填表上報，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。
3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。
4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。
5、監(jiān)督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。
6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視人員的衛(wèi)生管理與日常宣教工作。
7、負責對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓。
八、醫(yī)院感染兼職檢驗人員職責
1、在醫(yī)院感染管理委員會和檢驗科科主任領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結(jié)果按季度進行匯總、分析，或?qū)①Y料提供感染管理科，匯總?cè)漆t(yī)院感染監(jiān)測信息，對所在醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，進行全面述評。如發(fā)現(xiàn)特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫(yī)院感染管理科（辦公室）。
2、規(guī)范檢驗方法，不斷提高檢驗質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結(jié)果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發(fā)現(xiàn)標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。
3、協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。
4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關(guān)樣本采集及細菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。
5、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。
6、支持醫(yī)院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監(jiān)測，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學術(shù)水平。
九、相關(guān)職能科室的職責
�。ㄒ唬┽t(yī)務科職責
1、支持、協(xié)助感染管理科組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。
2、監(jiān)督指導醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的.制度。
3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持感染管理科，組織相關(guān)科室、部門人員開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配：組織對病人的治療與善后處理。
�。ǘ┳o理部職責
1、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。
2、監(jiān)督指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。
3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)控制感染需要，進行護士人力調(diào)配，實施分組隔離、分組護理。
（三）藥劑科
1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。
2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。
3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
醫(yī)院感染管理制度4
1、醫(yī)院感染管理科應對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。
2、醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％。科室監(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒情況。
3、診斷明確的.感染病例，應于24小時內(nèi)認真填報“醫(yī)院感染病歷報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
4、醫(yī)院感染管理科應每月進行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。
5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。
6、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向醫(yī)院感染管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。
醫(yī)院感染管理制度5
一、科室醫(yī)院感染管理小組職責及成員名單
1.臨床醫(yī)院感染管理小組負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點，制訂管理制度與措施，并組織實施。
2.監(jiān)控醫(yī)生對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。按規(guī)定及時向醫(yī)院感染管理科報告本科室醫(yī)院感染病例及多重耐藥菌感染病例等相關(guān)事件。
3.監(jiān)控醫(yī)生負責監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。
4.組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓及學習，及時學習上級和醫(yī)院下發(fā)的與醫(yī)院感染有關(guān)的相關(guān)文件及資料，每季度至少學習一次。
5.督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與標準隔離技術(shù)應用。
6.監(jiān)控護士做好對衛(wèi)生員、陪住、探望人員的衛(wèi)生學知識宣教與管理。負責本科室消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護等工作。
7.監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士在工作中發(fā)現(xiàn)問題應及時向科主任及護士長匯報，以及時正確處理。
8.科主任及護士長做為醫(yī)院感染管理小組的負責人，負責全面管理工作，定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組成員會議，對科內(nèi)情況及時進行集中反饋。
9.監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士要相互配合做好科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作并認真及時填寫《醫(yī)院感染管理手冊》的相關(guān)內(nèi)容。
科室醫(yī)院感染管理小組成員名單 科主任 （組長） 護士長 （副組長） 監(jiān)控醫(yī)生 職稱 監(jiān)控護士 職稱 備注 如有人員變動，請及時通知醫(yī)院感染管理科并做好交接班工作，及時記錄更換人員名單和更換時間。
二、全院醫(yī)院感染管理年度工作計劃
年度全院醫(yī)院感染管理工作計劃
在醫(yī)院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導下做好各項醫(yī)院感染管理工作。
一、組織管理
1、根據(jù)實際情況不斷完善、健全醫(yī)院感染管理的三級組織。按時召開醫(yī)院感染管理委員會會議。
2、結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院感染管理的實際要求，制定相應的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及操作流程。
二、教育與培訓
感控科將配合醫(yī)務、護理部門開展醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識培訓等工作。
1、安排院感科專職人員及各科監(jiān)控醫(yī)生及護士參加省級及以上部門的醫(yī)院感染相關(guān)培訓1~2次，以提高醫(yī)院感染防控的業(yè)務水平。
2、每季度安排1~2次有針對性的對醫(yī)務人員、重點部門人員、清潔工等不同工種的相關(guān)培訓。年內(nèi)進行一至兩次的全員感控知識培訓。計劃見附件。
3、每次培訓后對培訓工作進行評價，以達到持續(xù)改進的效果。
三、監(jiān)測、報告及反饋
1、制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題進行目標性監(jiān)測。 2、監(jiān)測情況及時進行分析反饋及向醫(yī)院感染委員會報告一次。
3、協(xié)助藥事委員會做好抗菌素藥物臨床應用的管理，促進本院抗菌素藥物使用的規(guī)范進行。 4、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，對衛(wèi)生部規(guī)定的耐藥菌進行監(jiān)測，每年匯總，分析細菌耐藥趨勢，以配合藥事委員會指導臨床合理使用抗菌藥物。
5、按規(guī)定開展消毒滅菌效果監(jiān)測。
6、根據(jù)我院實際情況每季度進行必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。
四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報告及處置
1、完善識別和報告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機制及醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查，控制的流程。
2、對醫(yī)院感染流行暴發(fā)的識別，分級報告及處理進行崗前培訓和全員培訓。使醫(yī)務人員明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告的流程。
3、完善緊急情況下物質(zhì)的'儲備及防護措施。
五、手衛(wèi)生
完善本院的手衛(wèi)生設施，并加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識。
六、病房的醫(yī)院感染預防與控制
加強對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，加強對醫(yī)院感染隔離技術(shù)的使用。對各科治療室的管理納入質(zhì)量考核范圍。
七、特殊重點部門的醫(yī)院感染的控制與預防
八、醫(yī)院感染重點項目的管理
繼續(xù)按規(guī)定對醫(yī)院感染重點科室如手術(shù)室、口腔科、胃鏡室及產(chǎn)科的醫(yī)院感染管理，預防醫(yī)院感染事件的發(fā)生。
九、職業(yè)暴露：加強對職業(yè)暴露的管理及提高醫(yī)務人員對職業(yè)暴露的預防防護意識，以減少職業(yè)暴露的發(fā)生，尤其是預防艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。
十、醫(yī)療廢物、污水的管理 按規(guī)定進行相應的管理。
年全院醫(yī)院感染管理培訓計劃
1、計劃安排專職及兼職院感染管理人員參加省級及以上醫(yī)院的感染管理知識培訓1~2次，包括醫(yī)生及護士。
2、院內(nèi)培訓計劃 時間 內(nèi)容 參加人員 授課人 上半年 下半年 根據(jù)醫(yī)院安排進行新入職員工的醫(yī)院感染知識的崗前培訓 如有上級衛(wèi)生行政部門的專項培訓要求，則隨機安排培訓的相關(guān)事宜。3、如有緊急事件發(fā)生則視醫(yī)院總體安排另做相關(guān)知識的培訓安排。并可根據(jù)實際工作需要臨時增加培訓的內(nèi)容及進行相關(guān)培訓后的考核工作。
醫(yī)院感染管理制度6
1.醫(yī)院感染管理領(lǐng)導組織
(1)組織形式：
1)300張床位以上的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理委員會。
2)300張床位以下的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理小組。
(2)組成人員：
醫(yī)院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業(yè)務的副院長兼任；副主任(副組長)1～2人，分別由醫(yī)院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委員由醫(yī)務科、內(nèi)、外、婦、兒、傳染科醫(yī)師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手術(shù)室護士長、總務科科長等有關(guān)人員兼任，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務而定，一般委員會不少于10人，小組不少于6人為宜。
(3)任務和職責：
1)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛(wèi)生管理部門防止醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃，各項衛(wèi)生學標準及管理制度。
2)負責醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評管理效果，研究改進措施。
3)負責對新建設施進行衛(wèi)生學標準的審定。
4)負責醫(yī)院感染管理有關(guān)人員的業(yè)務培訓，提供有關(guān)技術(shù)咨詢。
5)負責按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門填報醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測表。發(fā)生暴發(fā)流行時，立即向上級主管部門報告。
2.醫(yī)院感染機構(gòu)
(1)機構(gòu)設置：
醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理的二級機構(gòu)，也是醫(yī)院感染管理委員會的辦事機構(gòu)。由專職人員組成，具體負責醫(yī)院感染各項計劃的實施。200張床位以下的醫(yī)院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。
(2)人員編制：
1)醫(yī)院感染管理科應設主任、副主任、專職醫(yī)師和護師、專職或兼職檢驗師，并經(jīng)過相應的專業(yè)培訓�？浦魅螒哂兄�、高級技術(shù)職稱；擔任感染管理的醫(yī)師，要求是醫(yī)學院校公衛(wèi)系畢業(yè)或臨床醫(yī)師經(jīng)專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規(guī)護校畢業(yè)，有豐富的臨床經(jīng)驗，經(jīng)專門訓練的護師以上人員。
2)按照每人負責250張床位的比例配備醫(yī)院感染監(jiān)控護師。
3)醫(yī)院感染管理科在行政上屬職能科室，在業(yè)務上屬醫(yī)技科室，具有雙重性質(zhì)。該科醫(yī)護人員享有同級醫(yī)護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛(wèi)生津貼等。
(3)任務和職能：
1)在院長和醫(yī)院感染管理委員會(小組)的領(lǐng)導下，具體負責擬定全院控制醫(yī)院感染計劃，并具體組織實施。
2)執(zhí)行各項監(jiān)控制度，每月監(jiān)測、分析、報告發(fā)病情況和消毒效果。
3)對醫(yī)院感染流行及時調(diào)查分析，向醫(yī)院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進措施。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行時必須立即報告醫(yī)院感染管理委員會，同時報告上一級衛(wèi)生行政管理部門。
4)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢。
5)開展醫(yī)院衛(wèi)生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。
6)開展全員醫(yī)院感染在職教育，組織對監(jiān)控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。
3.各科室醫(yī)院感染管理小組為醫(yī)院感染管理機構(gòu)中的三級管理機構(gòu)，由科(副)主任、病房監(jiān)控醫(yī)師、護士長和監(jiān)控護士組成。在醫(yī)院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。
主要任務是：
(1)做好本科室住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測工作。經(jīng)治醫(yī)師對于醫(yī)院感染病例應于24小時內(nèi)以報告卡的形式上報醫(yī)院感染管理科。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，必須立即報告醫(yī)院感染管理科。
(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。
(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監(jiān)測工作。
(4)落實各種消毒隔離和感染控制制度。
(5)實施本科室職工的醫(yī)院感染在職教育。
【監(jiān)督檢查】
市、區(qū)衛(wèi)生局每年組織檢查，內(nèi)容包括：
1.設立醫(yī)院感染管理各級機構(gòu)的有關(guān)文件、培訓證書、職稱證書等資料。
2.醫(yī)院感染管理委員會的運作和醫(yī)院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項工作記錄、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒隔離監(jiān)測等資料。
3.醫(yī)院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作匯報，并給予效果評價。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度
1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。
2.醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。
3.醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應及時進行登記，并反饋給漏報科室。
4.各病區(qū)(科室)加強環(huán)境衛(wèi)生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監(jiān)測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強特殊項目的監(jiān)測(如：供應室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等)。
5.醫(yī)院感染專職護士每月對重點病區(qū)(科室)(如：供應室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護病房、治療室等)進行微生物學監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。
6.為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進行統(tǒng)計及流行病學分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。
7.醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結(jié)果及時反饋給各科室，并及時上報給主管院長和有關(guān)部門如醫(yī)務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的醫(yī)務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進一步的要求。
9.一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)(科室)，發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病區(qū)應在24小時內(nèi)及時上報給醫(yī)院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應職能部門應在24小時內(nèi)上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同時上報上一級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制措施。
10.醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)(科室)如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時應在24小時內(nèi)查找原因，并上報醫(yī)院感染管理委員會(或小組)及時制定整改措施。
【監(jiān)督檢查】
1.各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測工作。
2.感染管理職能部門負責統(tǒng)計漏報率，漏報率應＜20％。
3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質(zhì)量檢查。
4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院必須按規(guī)定逐級上報，對不報者將追究各級有關(guān)人員的責任。
三、一次性使用醫(yī)療用品管理制度
【制度】
1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室應對本單位一次性醫(yī)療用品的采購、儲存、發(fā)放、使用和銷毀等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。
2.醫(yī)療衛(wèi)生單位使用的一次性醫(yī)療用品，必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生許可證”和“生產(chǎn)許可證”的產(chǎn)品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項等。
3.設備科每次購置一次性醫(yī)療用品，必須進行質(zhì)量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致，查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細登記并保存。
4.一次性醫(yī)療用品的儲存環(huán)境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細登記。各科室在領(lǐng)取后應按用途設專柜妥善保管。
5.臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用。對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫(yī)院感染管理科，監(jiān)測其消毒效果。
6.一次性醫(yī)療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度對設備科購置的一次性醫(yī)療用品進行“衛(wèi)生許可證”和“生產(chǎn)許可證”等查驗，持省級衛(wèi)生許可證率須達100％，無不合格產(chǎn)品。
2.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度對使用后的一次性醫(yī)療用品進行檢查，是否做到及時消毒、毀形或焚燒。
3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫(yī)務用品者按有關(guān)規(guī)定處理，造成感染者追究責任。
4.醫(yī)院感染科及衛(wèi)生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員及主管人員責任。
四、消毒劑管理制度
【制度】
1.醫(yī)院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產(chǎn)廠家，必須經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會同意方可執(zhí)行。
2.供貨廠家應具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”和“衛(wèi)生許可證”。
3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質(zhì)量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產(chǎn)批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。
4.由醫(yī)院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產(chǎn)批號、有效濃度和有效期，并經(jīng)過質(zhì)檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監(jiān)測結(jié)果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。
5.科室領(lǐng)回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發(fā)和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經(jīng)過滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對濃度、有效期、出廠日期及領(lǐng)回日期，并有簽字紀錄。
6.臨床醫(yī)務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質(zhì)量問題，應停止使用并及時報告醫(yī)院感染管理科和制劑室。
7.醫(yī)院感染管理科負責監(jiān)督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監(jiān)測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛(wèi)生許可證率須達100％，配制的消毒劑必須經(jīng)過質(zhì)檢，標明批準文號、生產(chǎn)批號、濃度、有效期，無不合格產(chǎn)品。
2.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，有無使用不合格消毒劑。
3.市、區(qū)衛(wèi)生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結(jié)果反饋有關(guān)醫(yī)院。
4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關(guān)規(guī)定處理，造成院內(nèi)感染者依情節(jié)嚴肅處理。
五、醫(yī)院污水、廢棄物管理制度
【制度】
1.醫(yī)院應有污水處理設施，并由專人負責管理。
2.醫(yī)院污水排放必須符合標準。
3.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。
4.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。
5.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環(huán)保標準。
【監(jiān)督檢查】
1.現(xiàn)場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達標。
2.現(xiàn)場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。
3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家環(huán)保標準。
六、醫(yī)院感染在職教育與培訓制度
【制度】
1.對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務素質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。
2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、有威信的醫(yī)師和護師擔任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對他們進行定期業(yè)務培訓。
3.做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術(shù)報告，醫(yī)院感染知識考試等。
4.凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應到醫(yī)院感染科短期學習一周。
5.新分配來院的'醫(yī)護人員在崗前教育課程中應接受醫(yī)院感染知識培訓，未經(jīng)培訓不得上崗。
6.有針對性的開展各種專業(yè)培訓班，對其他人員進行培訓。如醫(yī)生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫(yī)院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。
【監(jiān)督檢查】
醫(yī)院每年定期逐項檢查醫(yī)院感染科專業(yè)人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。
醫(yī)院感染及其預防控制措施
住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染均屬醫(yī)院感染。
由于醫(yī)院感染的感染源存在多樣性，感染途徑具有復雜性，感染人群獨有的特殊性，使得醫(yī)院感染的預防和控制變得日益嚴峻與復雜。醫(yī)院感染已成為全球性公共衛(wèi)生中的一個重要為題。筆者就我國醫(yī)院感染管理中的一些情況，運用現(xiàn)代醫(yī)學管理理論，對醫(yī)院感染管理采取的措施略書淺見。
醫(yī)院感染嚴重影響著醫(yī)院內(nèi)人群的身體健康，為減少病人痛苦及經(jīng)濟損失采取相應的預防控制醫(yī)院感染的有效措施，降低醫(yī)院感染率。引起醫(yī)院感染的因素很多，如：多種抗生素的使用使是耐藥菌珠增多，如易感人群抵抗力低下、破壞性檢查治療手段、醫(yī)務人員不嚴格的無菌操作、大型儀器和多種醫(yī)療用品的應用等均易引起醫(yī)院感染。
醫(yī)院感染分為內(nèi)源性感染（自身感染）：是免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病員攜帶者，當機體抵抗力降低時引起的自身感染。外源性感染：
指由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染，包括交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其他物品）造成的感染。如：由于手術(shù)室的空氣污染造成病人術(shù)后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起乙型肝炎流行等。常見的醫(yī)院感染分為肺部感染、尿路感染、傷口感染、病毒性肝炎、皮膚及其他部位感染等。
醫(yī)院感染預防與控制措施按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范應達到以下要求：
�、龠M入人體組織，無菌器官的醫(yī)療器械、器具物品必須達到滅菌水平。
�、诮佑|皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。
③嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。
�、茚t(yī)院內(nèi)所用的消毒藥械，一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用。
�、葆t(yī)院制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生，診療環(huán)境條
件，無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。
�、掎t(yī)院應當嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。
�、咧贫ㄡt(yī)務人員職業(yè)防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。
�、噌t(yī)院應當嚴格按照《無菌藥物臨床應用指導原則》加強無菌藥物臨床實用和耐藥菌監(jiān)測管理。
�、後t(yī)院內(nèi)應當按照醫(yī)院感染診斷及時診斷醫(yī)院感染病歷，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施。
醫(yī)院應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病歷和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源，感染途徑，采取有效處理和控制措施。
醫(yī)院感染病例檢測是醫(yī)院感染控制的主要內(nèi)容之一，能否及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，是預防和控制醫(yī)院感染爆發(fā)和流行的關(guān)鍵。能否在臨床一線及時發(fā)現(xiàn)耐藥細菌感染的流行是控制醫(yī)院內(nèi)耐藥菌爆發(fā)和流行的至關(guān)重要環(huán)節(jié)。能否主動在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)消毒隔離，抗菌素引用等為題，并及時加以解決是預防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。
醫(yī)院感染的控制與預防措施，為控制醫(yī)院感染提供了依據(jù)，有效地提高了醫(yī)院衛(wèi)生學指標的合格率，有效地控制了高危人群的感染，為醫(yī)院感染管理與控制工作步入健康發(fā)展的軌道，推動了醫(yī)院感染管理工作，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生。
新生兒病區(qū)醫(yī)院感染管理制度
1．醫(yī)務人員進入新生兒室應穿專用工作衣及專用鞋，外出更換，每日刷洗消毒，工作服一經(jīng)污染，必須馬上更換。認真戴好帽子，需將所有頭發(fā)裝進帽內(nèi)。在做治療操作及診檢新生兒時，必須戴口罩。
2．工作人員在接觸嬰兒前必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在與感染性或傳染性患兒接觸時，應穿隔離衣，除先進行一般性洗手、戴手套外，接觸后必須進行認真洗手和手消毒。
3．為避免發(fā)生感染，嚴格控制外來人員出入，室內(nèi)只限于本科室及新生兒醫(yī)療護理直接有關(guān)人員。因工作需要，需按規(guī)定程序進入。探視新生兒應隔窗進行，有關(guān)情況應在接待日或通過電話詢問。禁止在病區(qū)看隨訪門診患兒。
4．為預防環(huán)境污染，非必要用品禁止帶入室內(nèi)。新生兒室內(nèi)的一切日常衛(wèi)生清潔工作均應采用濕式。室內(nèi)溫度應在24～28℃，相對濕度應保持60%～65%。室內(nèi)采用的十萬級層流設備，每小時應保證換氣20次。
5．特嬰室、淋浴室、配奶間、治療室保持整潔，每日淋浴前用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭桌椅、工作臺、小床等物體表面。地面每天濕拖二次，每月徹底打掃一次。
6．對醫(yī)療器具進行科學的消毒和管理，是減少感染，杜絕間接傳播的關(guān)鍵。
�。�1）保暖箱：對連續(xù)使用的保暖箱，每日擦洗，每周更換，濕化水每日更換。使用過的保暖箱要把能拆下的部分全部拆下來后認真消毒和擦洗，可選用含有效氯500mg/L消毒劑或250mg/L碘伏溶液擦洗消毒。感染癥患兒用過的保暖箱應用高效消毒劑消毒。
�。�2）呼吸器：在使用呼吸器時，尤其要預防呼吸系統(tǒng)的感染。氣管內(nèi)導管和吸引管使用時必須保證無菌，并嚴格實行無菌操作。每天更換加濕器內(nèi)的無菌水，重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；
（3）布類制品：新生兒所用毛巾、衣被、單子等消毒以未檢出致病菌為合格。專柜保管，專柜應定期用消毒劑擦拭。換下的尿布、衣物應隨即放入集中的污物袋（桶）內(nèi)。
（4）哺乳用具一嬰一用一消毒，配乳器具必須保持清潔消毒。消毒效果以未檢出大腸桿菌和致病菌為合格。調(diào)乳前應認真洗手，配乳時戴口罩。
（5）新生兒每天淋浴一次，做到一嬰一用一消毒，隔離新生兒單獨處置。新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。
�。�6）新生兒臍部護理每日1次，必要時做臍分泌物培養(yǎng)，防止感染的暴發(fā)與流行。
�。�7）新生兒出院后，其床單元、保暖箱等徹底清洗、消毒。
7．有醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)，對隔離新生兒認真做好隔離工作，隔離區(qū)的物品固定使用，用后雙消毒。
8．層流設備應由有關(guān)部門定期清潔、檢測、保養(yǎng)和維護。以保證其層流達到應有的效果。
9．工作人員有皮膚化膿及其它傳染性疾病時，應暫時停止與新生兒接觸。病區(qū)應按常規(guī)做好每月消毒隔離的監(jiān)測工作。
探視產(chǎn)科、新生兒新規(guī)定
根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強產(chǎn)婦及兒童非典防治工作的緊急通知要求，為加強產(chǎn)科、新生兒科的消毒隔離管理，我院對上述病房實行嚴格探視制度�，F(xiàn)規(guī)定如下：
1、 原則上不許探視。
2、特殊情況確需探視的，在進入產(chǎn)、兒病房以及母嬰同室區(qū)前須經(jīng)體溫檢測，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀者，須穿隔離服、帶口罩、手套、腳套后準予進入。
新生兒病房、兒科消毒隔離制度
1、非本室工作人員禁止入內(nèi)，工作人員入室必須衣帽整齊、換鞋、戴口罩，接觸嬰兒（新生兒）前先洗手。每年查體一次，對換有乙肝或上感應暫調(diào)離。
2、室內(nèi)通風換氣，保持空氣新鮮，每日用消毒液擦拭地面、門窗等物體表面，紫外線消毒1小時；每周大消毒一次，每月做空氣細菌培養(yǎng)。
3、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在處染病急性期，應暫停哺乳。
4、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
5、嬰兒用眼藥、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染的流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。
6、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
7、嚴格探視制度，探視著迎著清潔衣服，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
8、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
醫(yī)院感染管理制度7
1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
3、病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒。地面濕式清掃，每日2次，遇污染時立即清掃和消毒。
4、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換。被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒。禁止在病房、走廊清點被服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。
5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的.物體表面及時消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
6、嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。
8、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。
9、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。
10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。
11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
12、配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒
13、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作。
醫(yī)院感染管理制度8
(一)醫(yī)院感染概述
1. 醫(yī)院感染的概念
醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染，是指住院病例在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
2. 醫(yī)院感染的種類
醫(yī)院感染的分類方法有很多種。如果根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關(guān)節(jié)、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。
根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。
其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例,占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù)以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性,在醫(yī)療過程中要注意加強對這些部位保護,做好預防和消毒工作,減少引起該部位感染的操作。
可采取的措施有：保持病室內(nèi)空氣潔凈新鮮,提高機體防御能力,保護和隔離易感者;加強空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理,及時隔離感染患者,隔離傳染病患者;減少病室內(nèi)人員流動。
尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫(yī)院的泌尿道感染與導尿有關(guān)，無菌操作不嚴格,導致導尿管污染或?qū)⒛虻劳饪谥車毦踩氚螂?長期留置導尿管,留置時間越長,感染率越高。
因此,消毒和無菌操作應達到規(guī)范化、標準化。根據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務人員感染等;根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的`不同進行分類,將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。
內(nèi)源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染,是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因,病人遭受其本身固有細菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染,是指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。
3. 醫(yī)院感染的發(fā)生原因
主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制劑;②消毒、隔離和滅菌不嚴格;③院內(nèi)交叉感染;④臨床診療方式的改變;⑤人口老齡化;⑥領(lǐng)導缺乏重視。
4. 醫(yī)院感染的判斷標準
下列情況屬于醫(yī)院感染：
�、贌o明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;
�、诒敬胃腥局苯优c上次住院有關(guān);
�、墼谠懈腥净A(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;
�、苄律鷥涸诜置溥^程中和產(chǎn)后獲得的感染;
�、萦捎谠\療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染;
�、掎t(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
下列情況不屬于醫(yī)院感染：
①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn);
�、谟捎趧�(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn);
�、坌律鷥航�(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;
�、芑颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。
5. 醫(yī)院感染的特點
(1)醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。
(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方;加強環(huán)境衛(wèi)生控制;監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。
(3)污染環(huán)節(jié)多，控制難度大：醫(yī)院作為一個特殊的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預防、保健等工作過程中，會產(chǎn)生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。
(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長，醫(yī)院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數(shù)延長及感染機會增加有關(guān)。
6. 醫(yī)院感染的危害性
①延長住院期限，增加費用;②加重病情，增加病死率;③擴大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;④醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結(jié)核、SARS等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%～50%。
(二)我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標
1. 我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展
醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運用有關(guān)的理論和方法對醫(yī)院感染現(xiàn)象進行計劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。
我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后，但是隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非�？�，醫(yī)院感染管理學逐步形成，并形成其自身的特點，包括明確的醫(yī)院感染管理學概念、范疇、研究內(nèi)容、基本理論和應用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預防和控制的客觀規(guī)律。
我國制定了很多有關(guān)醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件,如2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。
“十一五”期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件,如《醫(yī)院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等。
標志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規(guī)范化和標準化發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調(diào)整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護理質(zhì)量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。
衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》中對醫(yī)院感染管理制度作了詳細的規(guī)定：
(1)醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;
(2)定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
(3)醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數(shù)在100 張以上的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應急管理程序與措施。
(4)醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。
(5)將對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。
(6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
(7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
(8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
(9)應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
醫(yī)院感染管理制度9
一、醫(yī)院感染管理制度
1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范試行》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院感染管理制度。
2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務副院長領(lǐng)導下（由醫(yī)院感染管理委員會負責制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度（醫(yī)院感染管理辦公室負責組織實施。各科室部門醫(yī)院感染管理小組負責落實。
3、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染管理制度（不斷的提高對醫(yī)院感染的認識（有效地預防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生（杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。
4、各科室部門應認真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范試行》中的各項管理措施（按要求進行監(jiān)測（資料保存完整。
5、醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術(shù)、隔離技術(shù)（不得違反操作規(guī)程（不得隨意簡化和變更操作程序。
6、醫(yī)院對各科室部門醫(yī)院感染管理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查（綜合分析（全面評估（進行獎懲。
7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學標準（新建或改建工程應經(jīng)醫(yī)院感染管理委員公審定后方可施工。
8、對違反醫(yī)院感染管理制度規(guī)定而造成不良后果者（視情節(jié)輕重予以教育或嚴肅處理（情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應責任。
二、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度
1、認真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報的有關(guān)規(guī)定（降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率（杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
2、臨床科室醫(yī)院感染管理人員（對醫(yī)院感染可疑病例（可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督（并采取有效地防治措施。
3、各臨床科室醫(yī)師應按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染的分類及診斷標準》（對所經(jīng)治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。
4、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例（留取臨床標本（進行實驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。
5、對已確診的醫(yī)院感染病例（經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院感染病例登記表（要求項目填寫齊全（字跡清楚（由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收，病人出院后應在出院病歷首頁“醫(yī)院感染”欄內(nèi)（如實填寫。
6、醫(yī)院感染管理專兼職人員應定期和不定期的深入高�？剖遥▽Ω呶Ｈ巳簩嵤┣罢靶员O(jiān)測。
7、一旦有醫(yī)院感染暴發(fā)流行的'趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫(yī)院感染管理辦公室負責組織人員進行調(diào)查、采樣（迅速采取有效的措施。
8、醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料（每月對全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進行統(tǒng)計（每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高�？剖�、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。
三、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度
根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求（按照《消毒技術(shù)規(guī)范》方法（對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行經(jīng)常地定期監(jiān)測。
�。ㄒ唬〾毫φ羝麥缇绦虮O(jiān)測
1、每鍋應進行工藝監(jiān)測（并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目（以及滅菌操作者、檢查者簽名。
2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監(jiān)測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內(nèi)應用化學指示卡作包裹控制監(jiān)測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次B—D試驗（作為設備控制監(jiān)測。
3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測（生物指示劑應置于物品包裹的中心部位（新設備啟用前或維修后均應監(jiān)測。
4、監(jiān)測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。
（二）環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測
1、經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶（膠帶上應注明滅菌日期、責任人（包內(nèi)應用化學指示卡監(jiān)測。
2、每月進行一次生物指示監(jiān)測。
醫(yī)院感染管理制度10
一、醫(yī)院感染管理制度
1、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領(lǐng)導我院感染管理工作。
2、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。
3、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。
4、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。
5、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢;加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術(shù)指導工作。
6、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。
7、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。
二、醫(yī)院感染培訓制度
1、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。
2、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動;
3、不定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。
4、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。
5、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
6、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。
三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。
2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。
3、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。
四、洗手制度
1、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：
(1)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;
(2)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
(3)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;
(4)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。
3、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
五、門診、急診消毒隔離制度
1、所有診室必須設置流動水洗手設備。
2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。
3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。
4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。
5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。
6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。
8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。
9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理小組。
10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。
六、注射室消毒隔離制度
1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。
2、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。
3、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。
4、室內(nèi)用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3。
5、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
6、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。
7、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
七、病房消毒隔離制度
1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應的隔離治療措施。
2、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。
3、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。
4、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。
5、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。
6、病床每天濕式清掃一次，一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。
7、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。
8、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。
9、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。
10、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。
八、治療室消毒隔離制度
1、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。
2、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
3、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。
4、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
5、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按《岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的`垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。
6、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
7、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。
九、手術(shù)室消毒隔離制度
1、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)。
2、凡進入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。
3、無菌手術(shù)應放在污染手術(shù)前做。
4、感染手術(shù)一律謝絕參觀。
5、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術(shù)配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品.應符合無菌操作要求。
6、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。
7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
8、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。
9、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。
10、手術(shù)室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。
11、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。
12、手術(shù)室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。
13、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照《岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。
十二、消毒供應室消毒隔離制度
1、供應室周圍環(huán)境應整潔，無污染源。嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。
2、供應室工人必須經(jīng)培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。
3、供應室內(nèi)保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網(wǎng)。每天用消毒液擦拭各個工作室內(nèi)物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。
4、無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。
5、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。
6、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥，室內(nèi)、柜內(nèi)清潔，無積灰。
7、進入無菌室前要洗手、戴口罩。
8、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。
9、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。
10、無菌室每天空氣消毒1次，每次60分鐘，并有記錄。
十、換藥室消毒隔離制度
1、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。
2、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。
3、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。
4、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。
5、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。
6、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運
醫(yī)院感染管理制度11
1、衛(wèi)生院感染管理制度
一、為認真貫徹<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)院感染管理辦法>、<消毒技術(shù)規(guī)范>、<消毒管理辦法>有關(guān)規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領(lǐng)導我院感染管理工作。
二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。
三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。
四、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。
五、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術(shù)指導和咨詢;加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術(shù)指導工作。
六、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。
七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。
2、醫(yī)院感染培訓制度
一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。
二、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動;
三、不定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。
四、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。
五、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。
3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。
二、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。
四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按<中華人民共和國傳染病防治法>的有關(guān)規(guī)定進行報告。
4、洗手制度
一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手:
(一)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后;
(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
(三)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;
(四)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。
三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
5、門診、急診消毒隔離制度
1、所有診室必須設置流動水洗手設備。
2、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。
3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。
4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。
5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。
6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。
8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。
9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理小組。
10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。
6、注射室消毒隔離制度
一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。
二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。
三、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。
四、室內(nèi)用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、
五、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的`無菌敷料罐等應每日更換。
六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。
七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
7、病房消毒隔離制度
一、病人的安置應實施標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應的隔離治療措施。
二、傳染病人應在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。
三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。
四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。
五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天濕式清掃一次，一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。
七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。
八、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。
九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。
十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。
8、治療室消毒隔離制度
一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。
二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
三、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。
四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
五、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。
六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。
9、手術(shù)室消毒隔離制度
一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)。
二、凡進入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。
三、無菌手術(shù)應放在污染手術(shù)前做。
四、感染手術(shù)一律謝絕參觀。
五、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術(shù)配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。
六、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。
七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。
九、無菌物品的存放應嚴格按照<消毒技術(shù)規(guī)范>執(zhí)行。
十、手術(shù)室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。
十一、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。
十二、手術(shù)室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。
十三、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。
10換藥室消毒隔離制度
一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。
二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。
三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。
四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。
五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。
六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。
醫(yī)院感染管理制度12
一、嚴格執(zhí)行《消毒隔離制度》和《無菌操作原則》。
二、保持治療室的整潔,每天進行清潔打掃,操作臺面及地面用消毒液擦拭,空氣用紫外線消毒。每天操作結(jié)束后應進行終未消毒處理。
三、醫(yī)務人員操作時,必須戴口罩、帽子,操作前后要洗手,必要時戴手套及配戴防護鏡。
四、器械消毒滅應按照“去污染―清洗―滅菌”的`程序進行。一般診療用品盡量使用一次性物品,對重復使用的器械物品要嚴格進行消毒及滅菌。凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應滅菌。做到一人一份或一用一滅菌。
五、治療用的棉球、敷料必須高壓滅菌,用后焚燒處理,其它各種污物不準亂扔,應集中消毒或焚燒處理。
六、每月進行一次空氣、物表、手、使用中的消毒液細菌培養(yǎng),每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。
七、對紫外線燈的使用、消毒液的更換、細菌培養(yǎng)等活動應有文字記錄備查。
醫(yī)院感染管理制度13
一、氧氣必須符合衛(wèi)生學標準。
二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，注意無菌操作。
三、無菌物品有效期內(nèi)使用，一次性無菌醫(yī)療用品不得重復使用。
四、每次治療前后，艙內(nèi)用詩樂消毒劑噴霧消毒，通風換氣。
五、治療室每日用臭氧發(fā)生器進行空氣消毒2次。
六、患者應配備專用衣服、鞋子，每個療程應更換1次。
七、氧艙體表隔天清潔消毒，遇污染隨時消毒。
八、對危重搶救的患者，有傷口或氣管切開者，入艙前應做徹底的`艙內(nèi)消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。
九、地面每天用500mg/l含氯消毒劑拖地板兩次；更衣室每天消毒1次；廁所每日打掃不少于2次，隨時保持清潔無臭味。每周對治療環(huán)境大掃除1次。
十、每月進行艙內(nèi)空氣培養(yǎng)，空氣培養(yǎng)不達標時應及時查找原因，并落實整改措施，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。
醫(yī)院感染管理制度14
1、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務院長領(lǐng)導下，由院內(nèi)感染管理辦公室負責按衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理規(guī)范”組織實施，各科室院內(nèi)感染管理小組及兼職監(jiān)控員負責日常工作。
2、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染管理規(guī)定，有效地預防醫(yī)院感染的'發(fā)生。
3、醫(yī)務人員進行診療或護理操作時，應嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。
4、臨床醫(yī)生按院內(nèi)感染診斷標準對所經(jīng)治的病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，對發(fā)生醫(yī)院感染的病人應完整、準確地填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。兼職監(jiān)控人員于每月30日對本科當月院內(nèi)感染監(jiān)測資料進行匯總，認真填寫“院內(nèi)感染月報表”，于次月6日以前報院感辦。
5、各科室根據(jù)醫(yī)院感染管理要求做好消毒隔離工作，并定期進行效果監(jiān)測。
6、一旦發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)，科室在迅速控制感染流行的同時，應上報院感辦，并嚴格保存檢品協(xié)助采樣，由院感辦進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕采樣。
7、凡醫(yī)院內(nèi)使用的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械在購進前必須經(jīng)院感辦對其廠家進行“三證”審核，對其產(chǎn)品質(zhì)量進行監(jiān)測，合格后方可由相應的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規(guī)定自行購入，對使用中的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械，院感辦將繼續(xù)進行監(jiān)督。
醫(yī)院感染管理制度15
一、管理要求
(一)醫(yī)院感染管理小組
1、建立病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人，院感管理小組人員包括醫(yī)師和護士，成員相對固定。
2、管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，參照院感科制定的制度，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定適合自已病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。
3、參照院感科制定的SOP和流程，根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制SOP及流程，并組織落實。
4、及時報告醫(yī)院感染病例，定期對本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，并做好相應記錄。
（二）工作人員
1、積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓。
2、遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌工作遵循相應的規(guī)范要求，從事診療操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。
3、遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。
4、開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。
5、了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。
6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。
7、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。
�。ㄈ┡c培訓
1、定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，并做好考核。
2、定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。
3、對患者、陪護及其他相關(guān)人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等相關(guān)知識宣教。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測與
（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測
1、配合院感科開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。
2、及時處理杏林軟件上的預警病例，主動上報院感病例。
3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告院感科，并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。
（二）消毒相關(guān)監(jiān)測
1、根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測。
2、每年一次對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測。
3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。
三、醫(yī)院感染預防與控制
�。ㄒ唬藴暑A防措施
1、進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。
3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經(jīng)椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。
4、使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。
5、接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。
6、應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。
7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽)相關(guān)感染控制措施。
�。ǘ┦中l(wèi)生
1、配備洗手設施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。
2、清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。
3、有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。
4、執(zhí)行院感科制定的《手衛(wèi)生管理制度》和《手衛(wèi)生SOP》。
（三）清潔與消毒
1、執(zhí)行院感科制定的《醫(yī)院消毒隔離制度》。
2、按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應達到以下
要求：
a)進人人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；
b)接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；
c)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；
d)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關(guān)規(guī)定；
3、診療用品的清潔與消毒
�。�1）重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒供應中心集中進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時使用科室及時清潔與消毒。
�。�2）濕化瓶、呼吸機管路、負壓吸引瓶等集中送消毒供應中心集中清潔、消毒。
�。�3）治療車上物品擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。
4、患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用。
5、病房環(huán)境表面的清潔與消毒按照院感科制定的《醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒管理制度及標準操作規(guī)程》執(zhí)行。
6、醫(yī)用織物按《醫(yī)用織物洗滌消毒管理制度》執(zhí)行。
�。ㄋ模└綦x
1、根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。
2、確診或疑似傳染病患者盡可能安置在單人隔離房間。確診同種病原體可以安置同一個房間。
�。ㄎ澹┖粑鼨C相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制按照院感科制定的SOP執(zhí)行。
（六）抗菌藥物的使用管理
1、應遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。
2、對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。
3、對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。
4、使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。
5、手術(shù)預防使用抗菌藥物時間應控制在術(shù)前30min?1h或者麻醉誘導期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。
（七）消毒物品與無菌物品的管理
1、根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。
2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。
3、無菌棉球、紗布的.滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。
4、碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，
開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長不應超過7d;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。
5、盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。
�。ò耍涡葬t(yī)療器械的管理
1、執(zhí)行醫(yī)院制定的《消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度》。
2、—次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。
3、一次性醫(yī)療器械應一次性使用。
4、使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。
5、使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?/p>
6、用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按7.9中要求管理。
（九）醫(yī)療廢物及污水的管理
1、應做好醫(yī)療廢物的分類。
2、醫(yī)療廢物的管理應遵循院感科制定的《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。
四、職業(yè)防護
1、應遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。
2、發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時進行局部處理，并按照院感科制定的《職業(yè)暴露處理和上報流程》進行報告。
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