醫(yī)療安全管理制度
在日新月異的現(xiàn)代社會中，制度的使用頻率逐漸增多，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)療安全管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療安全管理制度1
分類收集工作制度
1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。
2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，在醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6.批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。
7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的.標(biāo)本及排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。
9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度
1.科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。
2.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴(yán)格管理。
3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。
4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。
6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫(yī)療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單。
2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），登記資料保存3年。
3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，以求盡快解決。
病理科危險化學(xué)品和生物安全管理制度
病理科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準(zhǔn)則》等規(guī)定，做好危險化學(xué)品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍
2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)在P2級實驗室中進行，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備
4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范
5.病理科工作人員應(yīng)有接觸有害品職務(wù)補貼，并定期做職業(yè)病體檢
醫(yī)療安全管理制度2
1．目的：
制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施，熟悉差錯、事故發(fā)生后的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。
2．范圍：
適用于檢驗科務(wù)實驗室從事檢驗技術(shù)工作的全體人員。
3．職責(zé)：
(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責(zé)。對醫(yī)療安全定期檢查、督促并負責(zé)處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責(zé)落實具體措施。
(3)各技術(shù)崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責(zé)。
4．醫(yī)療差錯、事故防范：
(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育，緊緊繃?yán)吾t(yī)療安全這根弦�？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患，并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑒，防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務(wù)意識，加強醫(yī)患溝通，特別是服務(wù)窗口，是最容易與病人發(fā)生口角的地方，因此，工作人員的服務(wù)態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范，如檢驗結(jié)果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標(biāo)本管理制度、異常結(jié)果復(fù)檢規(guī)定、血球儀復(fù)檢和鏡檢要求等，科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴(yán)把檢驗質(zhì)量關(guān)，加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認真、仔細核對，對檢驗結(jié)果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結(jié)果均要給予復(fù)查，并在報告單上注明“已復(fù)查”。對血清外觀異常者也要注明，必要時與病區(qū)溝通。
(5)堅守工作崗位，急診標(biāo)本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結(jié)果必須立即復(fù)查確認，并按“檢驗結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習(xí)生帶教工作。實習(xí)生必須在老師指導(dǎo)下從事操作，檢驗結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā)。實習(xí)生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔(dān)責(zé)任。
(7)加強標(biāo)本的管理，認真采集和驗收檢驗標(biāo)本，仔細核對條形碼上的信息，防止標(biāo)本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標(biāo)本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質(zhì)量。已測標(biāo)本和未測標(biāo)本分開放置，標(biāo)本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標(biāo)本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內(nèi)是否有未測標(biāo)本，確保檢驗標(biāo)本不遺失并保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便于標(biāo)本復(fù)查及查找差錯原因，檢測后的`標(biāo)本必須冰箱保存一周，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存，征兵標(biāo)本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，除每月開展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外，還要結(jié)合本科的工作實際，對職工進行技術(shù)考核，提高職工的業(yè)務(wù)水平。
(9)工作期間嚴(yán)肅、認真、細致，不閑聊，不脫崗。
嚴(yán)格交接班制度，交接標(biāo)本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好)，以防不必要的糾紛發(fā)生。
(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標(biāo)本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。
5．差錯、事故處理及報告程序：
(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面)，均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任，科主任應(yīng)及時查實情況，作出相應(yīng)整改措施，并給臨床答復(fù)。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì)，應(yīng)按差錯標(biāo)準(zhǔn)定性及時記錄、上報。
(2)發(fā)生一般差錯。當(dāng)事人應(yīng)主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理，每月全科匯總一次，月底填表上報醫(yī)務(wù)處。
(3)發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任匯報，科主任應(yīng)交待相應(yīng)的應(yīng)急措施，同時親臨現(xiàn)場與當(dāng)事人一起進行應(yīng)急處理，避免事態(tài)擴大，將差錯降低到最低水平。
(4)發(fā)生差錯的標(biāo)本及有關(guān)記錄等均須妥善保存，以備查對。
(5)發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故，其匯報路線：當(dāng)事人→科主任→醫(yī)務(wù)處。
(6)發(fā)生一般差錯，科主任應(yīng)在科室會議上通報。發(fā)生嚴(yán)重差錯及事故，應(yīng)在三天內(nèi)組織全科討論分析，當(dāng)事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫(yī)務(wù)處作出書面匯報。
(7)發(fā)生差錯的責(zé)任人除通報教育外，根據(jù)相關(guān)獎懲條例，給予恰當(dāng)?shù)莫劷鹛幜P。
醫(yī)療安全管理制度3
第一條為加強醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理，確保醫(yī)療設(shè)備在其生命周期中安全可靠工作，保障患者和醫(yī)護人員健康和安全，保證醫(yī)療活動準(zhǔn)確有效，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備管理辦法》、中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)委員會《質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制訂本制度。
第二條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理的范圍，包括醫(yī)療設(shè)備采購管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)療設(shè)備使用管理、維修質(zhì)量管理、計量質(zhì)量管理、醫(yī)療設(shè)備不良事件管理以及基于上述過程中的改進活動。
二、組織機構(gòu)及職責(zé)第三條設(shè)備科成立醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理團隊，成員由設(shè)備科具有相應(yīng)資質(zhì)
的管理和工程技術(shù)人員組成。團隊名單：
組長：xx副組長：xx
成員：xxx
第四條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理團隊職責(zé)：
�。�1）在主管院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下工作。
�。�2）按照質(zhì)量控制目標(biāo)負責(zé)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制工作。
�。�3）督導(dǎo)相關(guān)部門完成年度、季度、月指控目標(biāo)計劃。
（4）督導(dǎo)相關(guān)部門修改、完善、補充質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)。
�。�5）定期檢查如下內(nèi)容：設(shè)備使用率，設(shè)備完好率，采購執(zhí)行率；
檔案管理達標(biāo)率；驗收差錯率；調(diào)撥差錯率；帳物相符率；配送差錯率及勞動紀(jì)律。
�。�6）檢查質(zhì)控匯總結(jié)果并提出改進意見。
�。�7）參加質(zhì)控指導(dǎo)工作，定期聽取匯報。
第五條根據(jù)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理的要求，分別制定專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)醫(yī)療設(shè)備采購質(zhì)量管理以及醫(yī)療設(shè)備維修質(zhì)量和安全管理。
三、工作細則
第六條設(shè)備科對醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商的資質(zhì)進行審核，對采購計劃及采購流程進行監(jiān)督，對購入的醫(yī)療設(shè)備進行驗證，對醫(yī)療設(shè)備進行計量檢測及功能評估。
第七條對在用醫(yī)療設(shè)備與計量器具庫存等進行管理，定期盤存，檢查有無失效和淘汰產(chǎn)品，并進行處理；對醫(yī)療設(shè)備的入庫、出庫及報廢進行管理。
第八條醫(yī)療設(shè)備投入使用前，應(yīng)對相關(guān)使用人員進行操作培訓(xùn)，對維護工程師進行基本原理和維護技術(shù)的培訓(xùn)，并進行考核；對于在臨床使用中出現(xiàn)的涉及設(shè)備器械的操作、技術(shù)和質(zhì)量問題，應(yīng)及時組織討論，提出改進意見和措施，屬于不良事件的應(yīng)按規(guī)定主動及時上報。
第九條設(shè)備維修及預(yù)防性維護中出現(xiàn)的故障及故障隱患應(yīng)進行記錄分析，并追查故障原因，徹底檢查問題根源，經(jīng)維修的`設(shè)備，應(yīng)進行性能檢測和電氣安全檢查。
第十條設(shè)備科制定年度醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護計劃，對在用醫(yī)療設(shè)備的狀態(tài)進行檢測，包括驗收檢測、狀態(tài)檢測和穩(wěn)定性檢測，必要時需要進行校正和修復(fù)；對急救類的設(shè)備要重點巡視，保證急救設(shè)備完好，建立計量監(jiān)管體系，根據(jù)計量法規(guī)相關(guān)規(guī)定對醫(yī)用計量設(shè)備進行定期檢測并保存記錄。
第十一條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理工作中，應(yīng)建立臨床應(yīng)用風(fēng)險評估體系，根據(jù)《醫(yī)療設(shè)備綜合風(fēng)險評估表》將醫(yī)療設(shè)備進行風(fēng)險分級，根據(jù)風(fēng)險等級制定設(shè)備管理計劃；對重點設(shè)備實施重點監(jiān)控，根據(jù)風(fēng)險評估等級進行安全監(jiān)測，分析數(shù)據(jù)并總結(jié)評估報告，根據(jù)評估報告內(nèi)容持續(xù)改進。
第十二條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理工作中，應(yīng)建立醫(yī)療設(shè)備不良事件管理制度，對醫(yī)療設(shè)備不良事件進行監(jiān)測、報告、管理。
第十三條醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制及安全管理工作中的所有活動，均須以規(guī)定的格式進行記錄存檔，以便于在必要時進行追溯。
第十四條定期通報醫(yī)療設(shè)備臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果，并定期將結(jié)果上報院領(lǐng)導(dǎo)。
四、管理目標(biāo)
第十五條醫(yī)療設(shè)備管理總體質(zhì)量目標(biāo)如下：
�。�1）嚴(yán)格采購制度、采購流程的執(zhí)行率≥99%；
�。�2）檔案管理、資質(zhì)管理達標(biāo)率≥95%；
�。�3）物品驗收差錯率嚴(yán)格控制在1%以內(nèi)；
�。�4）醫(yī)療設(shè)備調(diào)撥差錯率嚴(yán)格控制在1%以內(nèi)；
�。�5）庫房醫(yī)療設(shè)備賬物相符率100%；
�。�6）大型醫(yī)療設(shè)備的開機保證率93%以上。
�。�7）中小型醫(yī)療設(shè)備完好率達96%以上。
（8）醫(yī)療設(shè)備強檢完成率100%。
（9）醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護計劃完成率100%。
（10）醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員每年參加相關(guān)繼續(xù)教育和培訓(xùn)不低于2次。
�。�11）醫(yī)療設(shè)備安全（不良）事件數(shù)目10例/年。
�。�12）醫(yī)學(xué)工程人員崗位考核完成率100%。
�。�13）臨床醫(yī)技科室醫(yī)療設(shè)備臨床使用安全管理考核完成率98%；
（14）急救類、生命支持類設(shè)備完好率100%。
�。�15）急救、生命支持類設(shè)備和50萬元以上醫(yī)療設(shè)備，使用登記完成率≥95%、一級保養(yǎng)完成率≥95%。（每日1次）
（16）50萬元以內(nèi)普通設(shè)備一級保養(yǎng)每周1次。
（17）臨床醫(yī)技科室醫(yī)療設(shè)備臨床使用安全管理考核合格。
五、設(shè)備維修后的質(zhì)控
六、質(zhì)量檢測設(shè)備的使用、保管和維護
使用質(zhì)量檢測設(shè)備及配套設(shè)備的人員，僅限于本實驗室內(nèi)熟悉該裝置性能并能熟練操作的人員；質(zhì)量檢測設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程，并嚴(yán)格按操作規(guī)程開啟、運行和關(guān)閉儀器；質(zhì)量檢測設(shè)備及配套設(shè)備應(yīng)安置在固定位置上，不得隨意移動，與之有關(guān)的質(zhì)量檢測設(shè)備一律不外借，更不能擅自改作它用。
醫(yī)療安全管理制度4
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配各新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護理級別落實巡視要求無陪護病房實行全天巡視。
四、產(chǎn)科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理，住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的'交接工作，嚴(yán)防意外。
五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)當(dāng)及時補辦，并認真核對，確認無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后，由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。
十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定誚防應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全隱患排查和應(yīng)急演練。
十一、對于無監(jiān)護人的新生兒，要按照有關(guān)規(guī)定報告公安和民政等部門要善安置，并記錄安置結(jié)果。
十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人溝通確認，并加強管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)征，得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
醫(yī)療安全管理制度5
1 目的
積極鼓勵并主動要求患者參與醫(yī)療安全管理，可以有效的提高醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中的安全意識，從而保證醫(yī)療安全行為。
2 適用范圍
恩澤醫(yī)療中心下屬各院區(qū)
3 引用文獻
無
4 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理具體要求及內(nèi)容
4.1醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)提高醫(yī)療安全意識，積極鼓勵并主動邀請患者參與藥物使用、檢查治療部位確認，就治療措施和過程的疑問提出咨詢。
4.2患者在門診或住院的治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動向患者提供診療目的、注意事項、風(fēng)險及后續(xù)治療等相關(guān)事項，仔細解釋患者提出的疑慮。
4.3醫(yī)務(wù)人員須以簡明易懂的方式和語言告知病人，在書面文件的基礎(chǔ)上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應(yīng)告知病人如下信息：
4.3.1疾病診斷、可能的病因、具體病情及發(fā)展情況、需采取何種治療措施以及相應(yīng)的后果、拒絕治療的可能后果，需要患者參與確認的事項等。
4.3.2手術(shù)的目的、方法、預(yù)期效果、術(shù)中術(shù)后可能預(yù)料到的后果、潛在危險、直接實施該手術(shù)的`人員，手術(shù)部位的確認程序等。
4.3.3康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題，患者需要參與的環(huán)節(jié)及注意事項，患者對醫(yī)療措施有任何疑慮，均可直接向醫(yī)務(wù)人員咨詢。
4.3.4參與病人治療的醫(yī)生或相關(guān)治療小組成員，病人參與安全管理時的醫(yī)務(wù)聯(lián)絡(luò)員。
4.4邀請患者參與醫(yī)療安全管理的要求:
4.4.1由病人本人或其監(jiān)護人、委托代理人參與醫(yī)療安全管理。
4.4.2病人具有完全民事行為能力的，在不違反保護性醫(yī)療制度的前提下，應(yīng)將告知內(nèi)容直接告知其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字，所有需確認的事項由病人本人與醫(yī)務(wù)人員確認。對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為參與醫(yī)療安全管理。
4.4.3在下列情況下，可由病人的委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理：
4.4.3.1病人雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險后可能造成病人不安，進而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理；
4.4.3.2病人雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解各項診療措施，由委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理；
4.4.3.3委托代理人由病人在法律法規(guī)所規(guī)定的近親屬或代理人中選擇，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔(dān)任。無直系或近親屬的病人，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔(dān)任；
4.4.3.4病人以授權(quán)的方式指定委托代理人，并由雙方（病人和委托代理人）按醫(yī)院規(guī)定在授權(quán)書上簽名，授權(quán)書一式兩份，醫(yī)院和被授權(quán)人各存一份。該委托代理人代表病人行使其在醫(yī)院治療期間的知情同意權(quán)，簽署各項醫(yī)療活動同意書，參與醫(yī)療安全管理。
4.5對操作過程較為復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須在履行書面知情同意手續(xù)時，主動告知并邀請患者參與醫(yī)療安全管理，主要包括：
4.5.1各類手術(shù)時邀請患者一起確認手術(shù)部位；
4.5.2麻醉時與患者一起確認麻醉方法、穿刺部位；
4.5.3某些創(chuàng)傷性和高風(fēng)險的檢查和治療，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、纖維支氣管鏡檢、各種內(nèi)窺鏡檢查時，邀請患者確認特檢特治部位；
4.5.4輸血及血液制品時邀請患者或其家屬確認血型；
4.5.5使用毒副作用較大的藥物時，邀請患者參與藥物查對確認，告知患者并邀請患者主動監(jiān)測可能發(fā)生的毒副作用及不良反應(yīng)；
4.5.6詳細告知患者有關(guān)醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)保政策，使用高值耗材情況，在取得患者同意的基礎(chǔ)上，邀請患者參與監(jiān)督；
4.6實施特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前，操作者親自與病人或其家屬詳細交待病情、檢查治療的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，經(jīng)病人本人或其家屬知情同意，醫(yī)患雙方簽署同意書后，在實施操作前提請患者或其授權(quán)人確認手術(shù)、操作部位。
4.7使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人或其家屬進行輸血風(fēng)險教育，詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)其 知情同意并簽署同意書后，在使用血液及血液制品時與患者或其授權(quán)人一起確認血液或血制品的血型、交叉配備情況。
4.8實施麻醉前，麻醉醫(yī)生親自與病人或其家屬詳細交待麻醉方式、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外情況，經(jīng)病人本人或其家屬知情同意并簽署同意書后，在實施麻醉與患者確認。
4.9使用化療藥物、激素類藥物、抗癆、溶栓、抗凝治療等毒副作用較大的藥物之前，必須向患者或其授權(quán)人講明使用藥物的必要性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)情況，在患方簽署同意書后，開具藥物醫(yī)囑；在使用藥物時，醫(yī)務(wù)人員主動邀請患者或其授權(quán)人確認使用的藥物名稱、劑量、劑型、用法。
4.10患者入院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對其進行跌倒及墜床風(fēng)險的評估，對風(fēng)險度較高的患者應(yīng)當(dāng)進行預(yù)防宣教，并邀請患者及其家屬參與預(yù)防措施的落實。
醫(yī)療安全管理制度6
一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。
1、應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室（部門）和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負責(zé)。
2、責(zé)任制應(yīng)達到有責(zé)任目標(biāo)、有實現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1、目的
目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2、醫(yī)療安全意識教育：
�。�1）樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識；
�。�2）增強醫(yī)療安全責(zé)任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；
（3）克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3、醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認識。
4、質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
（1）醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；
�。�2）為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)
1、醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。
2、一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難必須堅持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動進行質(zhì)量檢查、組織協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和標(biāo)準(zhǔn)，定期組織實施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析，針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，不斷修改、補充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。
�。ǘ┛剖屹|(zhì)量控制
從某種意義上講，科主任的技術(shù)和管理能力決定了該學(xué)科的質(zhì)量水平。一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室、責(zé)任在科主任，科室醫(yī)療質(zhì)量是以科主任負責(zé)制形成展開的，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任的職責(zé)，是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經(jīng)常性工作。然而正如一個政策執(zhí)行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質(zhì)，另一方取決于執(zhí)行者的素質(zhì)，科主任應(yīng)該嚴(yán)于律己，以身作則，帶好頭、把好關(guān)，若一個科室頻繁出現(xiàn)病人投訴、差錯甚至事故的話，科主任負有不可推卸的責(zé)任。
�。ㄈ┱J真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責(zé)
安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴(yán)格格執(zhí)行、認真落實各項規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，而這些制度、職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán)格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。
1、三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院的基本工作是醫(yī)療，三級醫(yī)師查房是醫(yī)療工作的基本形式。各級醫(yī)師要通過這項制度緊密結(jié)合在一起，一級監(jiān)督一級，一級對一級負責(zé)，這樣才能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。同時，三級醫(yī)師之間還能相互啟發(fā)，相互補充，有利于杜絕診治過程的漏洞。查房時必須帶病歷牌，主治醫(yī)師、副主任、主任醫(yī)師應(yīng)認真審查病歷和醫(yī)囑、檢查項目、是否需要其他處理并作出指示，上級醫(yī)師對病歷的真實性、科學(xué)性、及時性負責(zé)把關(guān)。
2、“查對”制度
嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，這是醫(yī)療工作的一個根本制度。醫(yī)生在一切醫(yī)療活動中必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛甚至差錯事故：如姓名、性別、診斷、用藥劑量、種類、手術(shù)部位等。每日在開具臨時醫(yī)囑及計劃后，必須交于辦公護士，由辦公護士核對后再交于巡回輸液護士，醫(yī)生不得直接交于巡回護士，或直接在原輸液單上涂改，增減藥物；辦公護士對每天新開出的醫(yī)囑必須核對無誤后方可執(zhí)行，做到天天小查對、每周兩次大查對，要求有一名醫(yī)生參加查對，并進行登記。查對內(nèi)容：醫(yī)囑單、計劃單、服藥牌、注射單。若出現(xiàn)予盾處以原始醫(yī)囑本為依據(jù)，查對時間：大處方當(dāng)日。
3、術(shù)前、術(shù)后討論制度
外科、婦科、五官科、眼科等手術(shù)科室，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)討論制度，尤其是重大、疑難手術(shù)。在討論中應(yīng)注意根據(jù)患者的具體情況、手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的一切情況，正確估計病人對手術(shù)的耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機，術(shù)后可能會出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)應(yīng)如何處理，充分估計手術(shù)的風(fēng)險性，并向家屬交待手術(shù)的必要性、目的、危險性、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題。讓家屬心中有數(shù)，簽同意書，記錄在案。不得杜撰術(shù)前討論內(nèi)容或走形式，討論內(nèi)容毫無內(nèi)涵，對手術(shù)無指導(dǎo)意義。
4、病歷書寫制度
（1）加強病歷管理的全過程，從記錄開始至交病案儲存，每一個環(huán)節(jié)都要認真落實。
�。�2）住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（科主任）對病歷的及時性、科學(xué)性負責(zé)。
�。�3）嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。病重及術(shù)后3天病人每記錄，病危病人隨時記錄，上級醫(yī)師要及時認真審查。
5、首診負責(zé)制
門診、急診醫(yī)師對來院就診病人，必須遵守首診負責(zé)制，負責(zé)請相關(guān)科室對疑難病人、涉及多科病人會診；對急危重病人先組織搶救，待病情穩(wěn)定后，再請相關(guān)科室會診。不得推諉病人，延誤病情及搶救時機。
6、嚴(yán)格交班制度
每位醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，并有記錄；對危重病人實行床旁交接班，并作記錄簽名。接班者若同意交班者意見簽名認可，若有異議，請記錄異處，并簽名。
7、醫(yī)療設(shè)備的管理制度
（1）各科室負責(zé)人要經(jīng)常檢查搶救設(shè)備的運行情況，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題，使各種設(shè)備保持在完好狀態(tài)。保證隨時可用。
（2）設(shè)備管理人員應(yīng)隨時到各科室檢查使用情況、設(shè)備完好狀態(tài)等，并當(dāng)場抽查設(shè)備，不得走馬觀花，詢問就罷。凡因管理不當(dāng)，在救治病人中出現(xiàn)重大設(shè)備故障者要追究有關(guān)人員的責(zé)任。
8、落實醫(yī)院感染管理的各項制度
特殊、重點科室：如嬰兒室、手術(shù)室、ICU、要有預(yù)防院內(nèi)感染的措施，并嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對已發(fā)生的院內(nèi)感染，要及時上報，迅速處理，不得隱瞞真情。
9、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度
各科室在遇疑難病人時，應(yīng)遵循先科內(nèi)后院內(nèi)會診程序，多請有關(guān)科室或有經(jīng)驗的專家會診，聽取大家意見，不得擅自、輕易將病人轉(zhuǎn)往他院。
10、疑難病人、危重、死亡病人討論制度
認真執(zhí)行疑難病人、危重、死亡病人討論制度，死亡病人一周內(nèi)必須討論，不得弄虛作假，偽造討論內(nèi)容。討論內(nèi)容要求真實、科學(xué)、總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗。
11、處方制度
�。�1）處方由有處方權(quán)的本院醫(yī)師開具，任何人不得越級冒開或代開處方，醫(yī)生不得將簽有自己姓名的空白處方交于他人隨意開具藥物，違者將嚴(yán)肅處理，處方應(yīng)按處方原則、規(guī)范開具。
（2）藥房發(fā)藥人員對處方的正確和規(guī)范負責(zé)，對不合要求處方有權(quán)退回重開。
12、報告審簽及報告制度
�。�1）醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)（技）師負責(zé)制度，對所出報告的正確性負有責(zé)任，對疑難、危重病人必須實行科內(nèi)會診，并實行雙簽字，確保報告的準(zhǔn)確性及嚴(yán)肅性。
�。�2）對急診病人及標(biāo)本，應(yīng)及時檢查、檢驗，及時報告（電話或書面報告），不得以任何理由拖延檢查及檢驗報告時間；對有疑難問的檢驗、檢查報告，應(yīng)及時與臨床取得聯(lián)系（有記錄）。以便及時處理或更正報告。
13、新技術(shù)、新項目、重大、疑難、破壞性手術(shù)的審批報告制度
凡是新技術(shù)、新項目必須報告院長或主管部門審批、登記，重大疑難、破壞性手術(shù)進行審批和術(shù)前討論，按診療技術(shù)操作常規(guī)，作好術(shù)前準(zhǔn)備，及時向主管院長和職能部門報告登記。
14、認真嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作常規(guī)和職能部門報告登記。
（1）各專業(yè)各級醫(yī)師應(yīng)熟練掌握本專業(yè)常見、多發(fā)病的診斷要點、治療原則，不得憑主觀臆斷，而違背原則，違背常規(guī)。
�。�2）各級醫(yī)師之間嚴(yán)格遵守崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，下級尊重上級、上級幫助下級，互敬互愛、互相學(xué)習(xí)、不懂就問，不會就學(xué)，各級醫(yī)師之間要互相學(xué)習(xí)他人的長處，以糾正自己的短處。
�。�3）醫(yī)技人員及實施各類診療操作的人員，應(yīng)嚴(yán)格按照各項操作的常規(guī)進行，遇特殊情況及時酌情處理，嚴(yán)格掌握指征，危重病人在進行檢查時，應(yīng)有醫(yī)師陪同。
（4）各級醫(yī)師在掌握本專業(yè)疾病診療常規(guī)外，還應(yīng)熟練常識性急診知識、急癥搶救常規(guī)、心肺復(fù)蘇操作。
（5）帶教人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于帶教帶學(xué)的規(guī)章制度，做到言傳身教，把嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腵工作作風(fēng)、良好的醫(yī)術(shù)、豐富的知識傳授于被帶教者，做到放手不放眼，對被帶教者開具的處方等醫(yī)療文獻要審查、簽字，并對其科學(xué)性、真實性、規(guī)范性負責(zé)。
（6）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)生簽字后生效，任何人不得代簽、代開。除急診搶救外，一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行事后由醫(yī)生補開醫(yī)囑。
二、特殊部門的醫(yī)療安全措施
�。ㄒ唬┦中g(shù)室
1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術(shù)中離臺接電話、打電話，手機、呼機禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風(fēng)生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴(yán)肅認真，有條不紊，謹(jǐn)慎言語。
2、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。
3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標(biāo)簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊藥品應(yīng)有專人保管，柜內(nèi)上銷。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進手術(shù)室，如遇個別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士以免誤用。
4、要加強手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下和各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護士將標(biāo)本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。
5、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、洗手、巡回護士認真清點手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴(yán)禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報告手術(shù)室護士長同意。對違規(guī)者要停止其半年參加手術(shù)和資格。
6、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進行清理，然后進行手術(shù)間的消毒。
7、手術(shù)室護士責(zé)任重大，要認真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術(shù)進展情況，掌握好輸液速度，對手術(shù)時間較大或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。
�。ǘ┘痹\科
1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危重病的診斷及治療原則，掌握心肺復(fù)蘇的搶救操作方法，在搶救病人時要做到及時、準(zhǔn)確、不忙亂。
2、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多�？频牟∪耍痹\科醫(yī)師必須請相關(guān)科室會診、協(xié)助診治。急診科醫(yī)師禁止將危重病人先檢查后搶救，而致危重病人死于檢查途中。各專科醫(yī)師不得以任何理由拒絕急診科醫(yī)師的會診請求，違者進行嚴(yán)肅處理。
（三）門診部
1、門診各專科醫(yī)生對來本診斷室就診的病人要分清輕、重、緩、急，對需搶救病人應(yīng)做到及時就地、就近搶救，同時通知有關(guān)人員協(xié)助搶救，禁止叫危重病人自行到搶救地點。
2、導(dǎo)醫(yī)對來院就診的病人，就進行就醫(yī)指導(dǎo)，對危重病協(xié)助�？漆t(yī)師進行搶救，負責(zé)門診大廳的秩序。
3、對在本科就診的診斷不清或非本�？萍膊〔∪耍瑧�(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)診，不得隱瞞病情，延誤病人治療，造成后果者，按有關(guān)規(guī)定處理。
4、門診部應(yīng)作好管理及各科之間協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；對門診處方進行抽查、監(jiān)控，對不合格的處方應(yīng)堅決予以處理。
5、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負責(zé)制度，對凡三次不能確診者要請�？苹蛏霞夅t(yī)師會診，對確診仍有困難者收入住院觀察治療，對拒絕入院病人要作好記錄，以免引起糾紛。
6、門診各科醫(yī)師、檢驗、放射、病理、B超、心電圖等各科人員都要執(zhí)行三級醫(yī)（技）師制度，較為疑難病例均交請上級醫(yī)（技）師或經(jīng)驗豐富的同志會診，自覺提高診斷正確率，減少失誤。
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1、認真執(zhí)行術(shù)前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍了事，認真詢問病史，全面細致體檢，周到全面的輔助檢查是作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)，減少漏診、誤診及失誤。認真仔細的術(shù)前討論，充分估計手術(shù)困難、可能出現(xiàn)的問題、相應(yīng)情況，采取何種措施，把手術(shù)風(fēng)險降到最低。
2、正確估計手術(shù)耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機、手術(shù)指征，全面分析病人的身體狀況、病情進展程度。充分估計病人所能耐受手術(shù)的方式、范圍、時機。
3、手術(shù)者必須懂得各類疾病的術(shù)式和規(guī)范，要恪守法規(guī)，不得隨意“創(chuàng)新”。術(shù)中必須遵循以下原則；準(zhǔn)確地確定病變部位，選擇合理術(shù)式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏地進行操作，使手術(shù)達到良好的效果。
手術(shù)主刀，要根據(jù)自己的實力、手術(shù)難易程度，決定是否請上級醫(yī)師在臺上或臺下指導(dǎo)。術(shù)中若遇到特殊困難，應(yīng)立即請示科室負責(zé)人或上級醫(yī)師，若遇重大問題呈報醫(yī)務(wù)科和分管院長。違反上述規(guī)定，造成糾紛或事故者要嚴(yán)肅處理。
4、術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，手術(shù)切口情況、引流管是否通暢、引流物的性質(zhì)、預(yù)防傷口感染，堅持無菌操作，嚴(yán)格掌握抗生素的用藥指征，防止并發(fā)癥發(fā)生。如需進行第二次手術(shù)必須向主管院長、醫(yī)務(wù)科報告。
（五）兒科
1、向患兒家長（監(jiān)護人）講明病情，征得家人（監(jiān)護人）同意后，方可進行檢查、治療。加強留觀患兒的規(guī)范管理，做到有條不紊，注意觀察變化，隨時記錄。
2、病兒入院后，要經(jīng)常與家長保持關(guān)系，對病重和病�；純撼磸�(fù)向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應(yīng)事前向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應(yīng)事前向家長講明檢查的意義和必要性以及可能發(fā)生的情況，取得家長同意后方可實施檢查。
3、兒科醫(yī)護人員一定要熟記小兒用藥劑量，以及各種藥適應(yīng)癥，毒副作用，特別是在新近引進的新藥使用中，更要加強觀察，以防出現(xiàn)意外。
4、要特別注意兒科各種診斷治療設(shè)備的維護保養(yǎng)，使其能完好運轉(zhuǎn)。重要設(shè)備要有專人保管，并有使用登記，有交接和維護記錄，要保持科內(nèi)電源、開關(guān)、插座完好，并注意責(zé)任到人。
（六）內(nèi)科
�。�1）進一步加強三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，對危重病人和疑難病人，要認真作好記錄，保證資料完整。要學(xué)會保護病人，也要保護自己。
（2）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、關(guān)心病人，耐心傾聽病人的要求，細致直觀地作好解釋工作，尊重病人和家屬的自尊心，防止態(tài)度生硬引發(fā)的糾紛。
�。�3）要有學(xué)者風(fēng)度，堅持合理用藥、合理檢查，努力提高科室和醫(yī)院的聲譽，使科室對病員更具有吸引力，為內(nèi)科進一步發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。
（七）藥劑科
1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發(fā)藥、領(lǐng)藥人員更要注意藥品的失效期。
2、窗口藥劑人員發(fā)藥時，要認真核對姓名、性別、年齡、藥品劑量、服法，嚴(yán)禁把不同藥物裝在同一個藥盒內(nèi)，嚴(yán)防發(fā)錯藥品，發(fā)藥人員發(fā)藥后要認真簽上姓名。
3、窗口藥劑人員有責(zé)任監(jiān)督處方質(zhì)量，對不合格處方堅決拒絕發(fā)藥，待修改核對后，方可發(fā)藥。
�。ò耍⿱D產(chǎn)科
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，術(shù)前審批和討論制度。充分估手術(shù)風(fēng)險、難度，減少漏診、誤診及失誤。
2、婦產(chǎn)科特別是產(chǎn)科，涉及母嬰雙方的生命安全，為婦產(chǎn)科醫(yī)、護、助產(chǎn)人員提出了更高的要求，因此，科內(nèi)人員應(yīng)當(dāng)團結(jié)協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
3、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，耐心傾聽病人的陳述，做好解釋工作，尊重病人及家屬的意見，防止因服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)的糾紛。
4、認真學(xué)習(xí)嬰兒生理、病理知識，提高新生兒疾病的診治能力。嬰兒查房應(yīng)當(dāng)規(guī)范、有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向家長說明情況，及時救治。
醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)醫(yī)院的生存與發(fā)展，醫(yī)療差錯的防范又是提高醫(yī)療管理的重要保障，只有制定切實可行的措施，而且得到認真執(zhí)行，醫(yī)院管理水平才能得到加強，醫(yī)療質(zhì)量才可能提高，也才可能出效益，出人才，我們的事業(yè)也才可能發(fā)展。
醫(yī)療安全管理制度7
醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制及規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
二、適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。
三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分
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醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
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醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：
I級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
II級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
III級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
IV級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。
四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：
�。ㄒ唬㊣級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。
�。ǘ㊣II、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的.內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、職責(zé)
醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：
1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。
2、相關(guān)科室負責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。
六、醫(yī)療安全（不良）事件類別：
根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。 2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本喪失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。 5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)后死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。 6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。
七、醫(yī)療安全（不良）事件的上報
�。ㄒ唬┌l(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部門或質(zhì)量控制科報告。
�。ǘ㊣、II級事件報告流程
1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、II級事件時，應(yīng)按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。
2、當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務(wù)科。
�。ㄈ㊣II、IV級事件報告流程
報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務(wù)科。
八、獎懲機制
1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200—500元現(xiàn)金獎勵。
2、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50—20xx元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。
3、醫(yī)患關(guān)系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。
4、每年由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務(wù)會通過。
醫(yī)療安全管理制度8
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的`醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十一、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療安全管理制度9
一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責(zé)。
二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
三、對急危患者，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、等藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。
五、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
六、消防設(shè)備定期檢查。
七、定期對職工進行安全教育。
八、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療安全管理制度10
為了加強醫(yī)療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》規(guī)定制定本規(guī)范。
1、建立組織機構(gòu)設(shè)施設(shè)備安全管理委員會（fmp），全面控制醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險。加強醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)管，保障醫(yī)療器械臨床使用安全。
2、研究制定全院醫(yī)療器械配置、規(guī)劃、購置、使用維護、安全管理、分析醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險來源。
3 、指導(dǎo)各科室醫(yī)療器械監(jiān)管，設(shè)備使用前科室進行相關(guān)操作安全培訓(xùn)，制定出設(shè)備操作規(guī)程與安全注意事項。
4、設(shè)備科根據(jù)設(shè)備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進行風(fēng)險評估，巡查及預(yù)防性維護（pm）
5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設(shè)專人監(jiān)測設(shè)備使用安全情況，發(fā)生安全事件及時上報。
6、達到以下條件者為高風(fēng)險狀態(tài)，需更新設(shè)備避免風(fēng)險。
�。�1）、出現(xiàn)設(shè)備的外保護或絕緣層損壞，有短路、漏電危險、控制開關(guān)失靈等情況。
�。�2）使用壽命：電子儀器及光學(xué)儀器類為8年，醫(yī)用電氣及機械類為10年，放射性設(shè)備及其他耐用設(shè)備為15年，纖維內(nèi)窺鏡為5000人次。
7、設(shè)備科維護員負責(zé)對大型醫(yī)療設(shè)備、特種設(shè)備進行一次風(fēng)險評估檢測。
醫(yī)療安全管理制度11
醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會是院長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)對院內(nèi)醫(yī)療器械在臨床上的安全使用進行指導(dǎo)和監(jiān)督的組織。
1、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作職責(zé)
1）學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹執(zhí)行國家有關(guān)國家有關(guān)醫(yī)療器械安全使用的法律法規(guī)和政策，及有關(guān)的'管理規(guī)范。
2）起草、制定、審核和評價醫(yī)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療器械安全管理的工作制度和政策，對其執(zhí)行情況進行監(jiān)督。
3）通報、討論和分析院內(nèi)外發(fā)生的，在臨床使用中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療器械安全使用的重大問題，探討改進醫(yī)院醫(yī)療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。
4）通報院內(nèi)出現(xiàn)的重大的醫(yī)療器械不良事件，負責(zé)督促有關(guān)部門對事件進行調(diào)查和追蹤，并向有關(guān)部門通報相關(guān)的結(jié)果。
5）對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結(jié)。
6）對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關(guān)科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有重大責(zé)任事故的有關(guān)科室和人員提出批評和處罰的建議。
2、人員組成
由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械采購和保障管理等相關(guān)人員組成。
組成成員：院長（史學(xué)森）、分管院長（楊貴林）、醫(yī)務(wù)科科長（張建禮）、護理部主任（白梅梅）、醫(yī)院感染科科長（宋宏鵬）、醫(yī)療器械科科長（趙福）。
3、工作方式
日常工作由醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療設(shè)備科負責(zé)，每次活動要有記錄，有小結(jié)。
醫(yī)療安全管理制度12
一、目的：
建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復(fù)服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責(zé)：
設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，就是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責(zé)任人，各小組得設(shè)立及職責(zé)如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責(zé)：
�、偻瓿杀驹\療小組得醫(yī)療工作。認真負責(zé)地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當(dāng)、
②完成每日查房。
�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度得診療技術(shù)操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
�、尥瓿刹v得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
�、叻e極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)得專題講座、
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長：組長為科主任，負責(zé)主持相關(guān)工作。
�、谛〗M成員：康復(fù)醫(yī)師，負責(zé)完成相關(guān)工作。
2、醫(yī)院感染管理組
（1）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長：組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施，負責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責(zé)履行主管部門對其制定得職責(zé)。
3、病案質(zhì)量管理組
（１）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴(yán)格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質(zhì)量。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長：組長為科主任，負責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。
②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負責(zé)科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長負責(zé)護理病案質(zhì)量得管理。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責(zé)任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問題進行總結(jié)、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組
�。�1）小組職責(zé)：負責(zé)開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負責(zé)制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應(yīng)用。
�。�2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
①組長：組長為科主任，負責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)、
②副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。
�、坌〗M成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責(zé)：負責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。
（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)：
�、俳M長：組長為科主任，負責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。
�、诟苯M長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長得醫(yī)師組人員負責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔(dān)任副組長得治療師組人員負責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔(dān)任副組長得護理組人員負責(zé)護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
６、護理質(zhì)量與安全管理組
�。�1）小組職責(zé)：負責(zé)科室各項護理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。
�。�2）小組人員設(shè)立與職責(zé)：
�、俳M長：組長為護士長，在護理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)組織落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、
�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔(dān)任成員。負責(zé)協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)、
D－實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責(zé)與任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設(shè)計流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、
A—改進：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測項目
平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復(fù)治療有效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。
五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應(yīng)嚴(yán)密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
�。�、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。
�。�、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓(xùn)對新進員工、研究生、進修生、實習(xí)生與住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。
�。埂⑨t(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責(zé)質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組、職責(zé)：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng)急、
六、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定
�。�、接診制度門診醫(yī)師負責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé)。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
（3）因故臨時停止治療患者交班。
�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關(guān)治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng)天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序
（１）專題講座日：每周至少１次。
�。�2）定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責(zé)人），主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、
�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責(zé)審核全科所有病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時整改。
�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
七、康復(fù)治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復(fù)治療計劃/方案，確定患者出院目標(biāo)。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復(fù)治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復(fù)活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：
�。�1）新入院患者。
�。�2）因故臨時停止治療患者得交班。
�。�3）治療方案變動得交班。
�。�、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實施、
�。�、患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復(fù)教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復(fù)評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責(zé)主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責(zé)人），主管治療師負責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導(dǎo)患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。
八、康復(fù)醫(yī)學(xué)護士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關(guān)規(guī)定。
醫(yī)療安全管理制度13
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《重慶市病歷書寫規(guī)范》、《重慶市病案管理規(guī)范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓患者對手術(shù)、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的`醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人要及時向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管副院長報告，并按規(guī)定向區(qū)衛(wèi)生局報告。
十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
醫(yī)療安全管理制度14
�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。
�。ǘ┎v書寫 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
�。ㄈ┽t(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。 （五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強學(xué)習(xí)，提高認識，自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
一、加強學(xué)習(xí)，提高認識，認真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。
二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、
四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組：
第二組
五．: 上級醫(yī)師負責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負一定責(zé)任。
五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
六、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。
加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的`要求、嚴(yán)密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。
每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。
七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。
科室開展的新技術(shù)、新項目要進行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點
一月份：病歷書寫和術(shù)前討論
二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實
三月份：死亡病例討論和疑難病例討論
四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理
五月份：查對制度的落實首診負責(zé)制落實
六月份：會診制度的落實
七月份：知情談話制度的落實
八月份：抗菌藥物的合理使用
九月份：臨床路徑及按病種付費落實
十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告
十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實
十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃
科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容
1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況
運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次， 至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋
2、抗生素應(yīng)用
檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況
3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析
掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。
4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。
5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況
6 檢查特殊檢查及治療登記情況
7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況
檢查術(shù)前討論 、疑難病例討論、交接班記錄情況。
8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析
檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。
9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況
10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析
檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)
11、住院超
30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析
12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。
13、制定下次改進措施
醫(yī)療安全管理制度15
一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。
三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)計委、定西市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
五、尊重患者的'知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
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