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門診醫(yī)保管理制度

時間:2023-04-02 10:54:11 管理制度 我要投稿

門診醫(yī)保管理制度2篇

  在日常生活和工作中,很多情況下我們都會接觸到制度,制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則,也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編收集整理的門診醫(yī)保管理制度,歡迎閱讀與收藏。

門診醫(yī)保管理制度2篇

門診醫(yī)保管理制度1

  根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

  一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實行首診負(fù)責(zé)制,接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴(yán)禁弄虛作假。

  二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時,要提供醫(yī)保卡,住院期間醫(yī)?ń唤o收費(fèi)室保管。

  三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費(fèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

  四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。

  五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的.條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。

  六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。

  七、合理用藥、合理檢查,維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費(fèi)藥使用

  八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,

  九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制,每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn),要做到及時計費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi),各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

  十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

  十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護(hù);醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

  對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

門診醫(yī)保管理制度2

  為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),達(dá)到引導(dǎo)居民就近就醫(yī),小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的,根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》(中府[20]36號)和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(中勞社[20]87號)的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我鎮(zhèn)實際,制定本管理辦法。

  一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人(以下簡稱為參保人),門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村(社區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,病情需要的,可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī),可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇,但參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍;屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費(fèi)用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

  二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括:

 。1)使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用;

  (2)肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費(fèi)用;

 。3)血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光(透視及照片)、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費(fèi)用。

  三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費(fèi)用包括:

  (1)掛號費(fèi)、門診診金費(fèi)(含普通門診診金費(fèi)、急診診金費(fèi))、病歷工本費(fèi)、各項資料費(fèi);

  (2)出診費(fèi)、巡診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費(fèi);

  (3)各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費(fèi)用;

 。4)各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費(fèi)用;

  (5)戒毒、戒煙等費(fèi)用;

  (6)性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費(fèi)用;

 。7)屬違法犯罪或個人過錯承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)(如:自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等);

 。8)屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)(如交通事故、醫(yī)療事故等);

 。9)工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

  (10)其他特診、特需醫(yī)療費(fèi),非治療性費(fèi)用。

  四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用,在參保所在村定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的,門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%,個人自付40%;在市醫(yī)院就醫(yī)的,門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%,個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元,超出此支付限額的費(fèi)用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的,從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

  五、參保人因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),應(yīng)出示本人社會保障卡(未制發(fā)社會保障卡的,可出示身份證)和使用專門病歷(專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時發(fā)放),并憑本人社會保障卡進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進(jìn)行身份識別過程中,發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時,應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算,對強(qiáng)行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可扣留其社會保障卡,并及時通知社會保障部門進(jìn)行處理。

  六、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時,一次處方藥量急性疾病不得超過3天量,慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。

  七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé):

 。1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施(市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。

 。2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī),做到合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機(jī)構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進(jìn)行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算;經(jīng)查實,如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費(fèi)而有推諉病人行為的,每發(fā)生一例將從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)中扣除1000元作為處罰,發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。

 。3)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別,憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的`參保人,診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算,或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進(jìn)行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算,所產(chǎn)生的費(fèi)用損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

  (4)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點(diǎn)的名稱;設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布;設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”,對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

 。5)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立以醫(yī)療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組,醫(yī)院主管院長擔(dān)任本院小組負(fù)責(zé)人,各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長分別擔(dān)任本站小組負(fù)責(zé)人,使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進(jìn)行電腦結(jié)算;結(jié)算設(shè)備出現(xiàn)故障時,應(yīng)立即通知有關(guān)單位進(jìn)行維修;若因設(shè)備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結(jié)算的,應(yīng)及時告知市醫(yī)院并商討處理辦法。新晨

 。6)為了保障醫(yī)療安全,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購,由市醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥;醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自采購,經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時,由此而發(fā)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān),并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費(fèi)用,情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價政策,所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目價格高于物價部門定價的,由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

  八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用給付,實行門診費(fèi)用包干制度。

 。1)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全鎮(zhèn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù),將社保年度門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用;撥付門診醫(yī)療包干費(fèi)用時,采用月度結(jié)算、年度清算的方式。

  (2)市醫(yī)院撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)用,根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際負(fù)責(zé)的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù),采用月度結(jié)算、年度清算的方式進(jìn)行給付,具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施(城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。

  九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織,依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用;市審計機(jī)關(guān)依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市財政專戶管理,?顚S茫魏螁挝缓蛡人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占,違者除責(zé)令如數(shù)歸還外,還須依法追究其行政、法律責(zé)任;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的,除追回所涉金額外,按我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;情節(jié)嚴(yán)重的,依法追究刑事責(zé)任。

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