慢性病工作計(jì)劃三篇
時(shí)光在流逝，從不停歇，我們又將接觸新的知識(shí)，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗(yàn)，該好好計(jì)劃一下接下來(lái)的工作了！我們?cè)撛趺磾M定計(jì)劃呢？以下是小編整理的慢性病工作計(jì)劃3篇，歡迎大家分享。
慢性病工作計(jì)劃 篇1
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。
一、 工作目標(biāo)
扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。
�。ㄒ唬� 高血壓工作目標(biāo)
1、 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；
2、 對(duì)至少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名；
4、 高危人群每年至少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；
5、 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
6、 35歲以上居民每年至少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；
7、 居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
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1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名；
2、至少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；
6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。
二、 主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門(mén)診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理率達(dá)10%以上。
3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的.高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記。要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。
4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落實(shí)實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
三、 培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
四、 評(píng)估
1、 過(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
2、 效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
五、 督導(dǎo)和考核
1、我中心負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病工作計(jì)劃 篇2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。
2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
4、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，無(wú)煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的`人員進(jìn)行控?zé)熜麄�，�?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室
建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)
對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。
�。�、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。
�。�、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。
5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評(píng)估
�。薄⑦^(guò)程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病工作計(jì)劃 篇3
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)關(guān)于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
（一）總目標(biāo)：
通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標(biāo)：
1、開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對(duì)高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測(cè)率≥80%。
2、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
（一）高血壓患者管理
早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
�。�1）機(jī)會(huì)性篩查
就醫(yī)：在醫(yī)生診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。
血壓測(cè)量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。
�。�2）重點(diǎn)人群篩查
開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；
高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
�。�3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的`測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者。
�。�4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。
�。�5）通過(guò)健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
2、高血壓患者的規(guī)范管理
對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類(lèi)表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏
項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、高血壓患者的干預(yù)
�。�1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；
�。�2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。
（二）Ⅱ型糖尿病患者管理
早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
1、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
�。�1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過(guò)程中，通過(guò)檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；
�。�2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；
�。�3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；
�。�4）健康體檢：通過(guò)個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
�。�5）主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。
2、Ⅱ型糖尿病患者的管理
對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類(lèi)表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施
�。�1）宣傳教育：通過(guò)宣傳教育開(kāi)展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。
�。�2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。
�。�3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。
在對(duì)Ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如精神疾病等，開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。
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