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慢病防治工作計(jì)劃
篇一：2015年慢病防治工作計(jì)劃
瀠溪中心衛(wèi)生院
2014年慢病管理
工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，
人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈
快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，
慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性
病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建
慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及
將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病
管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部
門的要求，特制定2014年慢病管理工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信
息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)
病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)
人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，
提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、
糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病
患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，
從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和
健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿
病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高
血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健
康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的
健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病各種制度；
對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對各村各組進(jìn)行
健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血
壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病
患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病
患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管
理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
6、一般人群的健康
促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康
的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿
病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)
生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
（3）院內(nèi)開展免費(fèi)
測量血壓。
四、培訓(xùn)及評(píng)估
按照《高血壓防治
基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》對各村鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血
壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建
檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者
的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合
評(píng)估。
瀠溪中心衛(wèi)生院
二〇一五年一月六
日
篇二：慢性病防治工作計(jì)劃
吳集
鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治
工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，
生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖
尿病、冠心病、惡
性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身
心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性
病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防
治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性
病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)
防為主”的道路。根據(jù)蕭縣慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、利用居民健康檔
案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早
期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖
尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
2、建立居民35歲
以上首診量血壓制度。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、
糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖
尿病的規(guī)范管理率
和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病
并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，
從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立
蕭縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院
管理、評(píng)價(jià)，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿
病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知
識(shí)講座及大眾宣傳，
普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制
各種危險(xiǎn)因素，提
高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高
血壓、糖尿病檔案管理體系。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健
康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%；
2、建立高血壓、糖
尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療
記錄及健康教育記
錄。
三、高血壓工作目
標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記
高血壓患者；
2、對高血壓患者進(jìn)
行規(guī)范化管理，管理率>60%，`其血壓控制
率≥60%；
3、居民高血壓防治
知識(shí)知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目
標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿
病患者；
2、對糖尿病患者進(jìn)
行規(guī)范化管理，管理率>30%，血糖控制率
到>50%；
五、實(shí)施計(jì)劃建立
慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人
群、高血壓和糖尿
病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖
尿病綜合防治機(jī)制。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2010年6月3日
篇三：慢性病防控工作計(jì)劃
慢性
病防控工作計(jì)劃
百節(jié)小學(xué) 余君
富
為全面推進(jìn)學(xué)生的
健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助學(xué)生樹立正確的
健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：
一、廣泛宣傳，開
展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
為提高學(xué)生特別是
慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如講座、健康
專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理
平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。
二、切實(shí)上好健康
教育課
1． 嚴(yán)格執(zhí)行課程
計(jì)劃，落實(shí)計(jì)劃、教材、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率。
2. 認(rèn)真做好心理、
健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。
3. 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)
鉆研教材，制定好教學(xué)計(jì)劃，上好每周的心理、健康專題晨會(huì)，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾
病防控知識(shí)宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)。
三、開展多種形式
的慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)
1．學(xué)習(xí)慢性非傳染
性疾病的相關(guān)知識(shí)，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識(shí)。
2．開展“小手拉大
手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng)。
3．通過告家長書、
校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識(shí)宣傳。
4．以校訊通、班級(jí)
黑板報(bào)為平臺(tái)，營造良好的健康教育氛圍。
5．利用主題班隊(duì)會(huì)
開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。
6.通過家長學(xué)校對
家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)，
積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng)，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的
健康互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)全民意識(shí)。
7．關(guān)注特異體質(zhì)和
特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。
四、進(jìn)一步落實(shí)陽
光體育運(yùn)動(dòng)
1． 扎實(shí)貫徹落實(shí)
中央7號(hào)文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動(dòng)，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí)。
2．重視體育工作，
上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長跑等。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。
3． 積極參加校級(jí)
春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)。
五、做第一文庫網(wǎng)好學(xué)生的身
體健康監(jiān)測和疾病預(yù)防工作
1． 積極配合衛(wèi)生
部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。
2． 根據(jù)體檢匯總
報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治
工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，做好慢性
非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作
3． 加強(qiáng)體育鍛煉，
積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報(bào)等工作。
六、加強(qiáng)對健康教
育工作的檢查
1． 加強(qiáng)健康教育
計(jì)劃制定、備課、考核等方面的檢查。
2． 進(jìn)行健康知識(shí)
競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識(shí)知曉率，健康行為形
成率不低于80%。
2012、5、15
篇四：2014年慢性病管理工作計(jì)劃
孟石
嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院
慢性病管理工作計(jì)
劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，
生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和
患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社
會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，
慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢
性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)
境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年
慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信
息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對重性精神病、糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，
制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔
案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿
病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)高血壓、糖
尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患
者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，
村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)
助診斷、個(gè)體化治療、
提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和
健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿
病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高
血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健
康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖
尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；
對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿
病、重性精神病的檢出：利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層
免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。不定期邀請上
級(jí)醫(yī)院專家對我院公共衛(wèi)生人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并深入村社開展重性精神疾病診斷排查工作，
提高重點(diǎn)精神疾病的管理率和規(guī)范管理率。
２、高血壓、糖尿
病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病重性精神病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的
隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的高血壓患者收集
詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求
進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用
藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)
及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患
者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的
隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需
要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和
非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后
再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者
進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高
危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿
病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康
體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿
病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康
教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)
因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治
知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防
和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，
宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人
群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，
建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率 傷殘率和死亡率。
１、在我院及村衛(wèi)
生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每２月更換１次內(nèi)容，發(fā)放高血壓、糖尿病防治
知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、村衛(wèi)生站等發(fā)放給基層人群。
２、在轄區(qū)舉辦高
血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
３、在轄區(qū)各村開
展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治
基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培
訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
１、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建
檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展
情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防
治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制
情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
１、我院負(fù)責(zé)對轄
區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
２、各村衛(wèi)生室（站）
要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
附：孟石嶺鎮(zhèn)慢性
病防治網(wǎng)絡(luò)圖
孟石嶺衛(wèi)生院慢性
病患者信息交換制度
孟石嶺衛(wèi)生院
2014年月日
篇五：2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃
xx
鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，
生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和
患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社
會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)
生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢
性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作
領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本
公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據(jù)上級(jí)有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防
治工作計(jì)劃如下：
一、總體工作目標(biāo)
1、建立慢性病基礎(chǔ)
信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行
網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。衛(wèi)生
院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)
2、利用居民健康檔
案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿
病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規(guī)范管理、病情評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)。
3、通過電話指導(dǎo)、
入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、
糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和
糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和
健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿
病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
5、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
站和衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立盧集鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評(píng)價(jià)，
綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療等技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病的
管理模式和機(jī)制。
6、加強(qiáng)健康教育和
健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)人群
的慢性病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
7、建立規(guī)范化的高
血壓、糖尿病、重性精神病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。
8、對全鎮(zhèn)65歲以
上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體
檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。
二、居民健康檔案
建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健
康電子檔案，2011年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%、70%。；
2、建立完整的高血
壓、糖尿病患者的健康電子檔案， 應(yīng)有管理
登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、老年人健康管
理目標(biāo)
1、通過實(shí)施老年人
健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、
自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和
傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
2、開展老年人保健
工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2011年底，老年人健康登記管理率
城鄉(xiāng)分別達(dá)90％，規(guī)范化管理率≥95%。
四、高血壓工作目
標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記
高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，
2、為高血壓患者建
立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，2個(gè)月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年
至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、高血壓高危人群
每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；
4、繼續(xù)施行35歲
以上居民首診測血壓制，并做好登記；
5、居民高血壓防治
知識(shí)知曉率≥80%。
五、糖尿病工作目
標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記
糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，
2、為糖尿病患者建
立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并
且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評(píng)價(jià)；
4、居民糖尿病防治
知識(shí)知曉率≥80%。
六、重性精神病工
作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記
重性精神病患者,至2011年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的
70%
2、為重性精神疾病
患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥
95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、對確診的重性精
神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)。
七、實(shí)施計(jì)劃
建立并健全慢性病
工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神
病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。
（一）、建立慢性病
工作報(bào)告制度，責(zé)任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重
性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。
（二）、高血壓、糖
尿病、重性精神病的管理
1、高血壓、糖尿病、
重性精神病患者的檢出
利用建立社區(qū)居民
電子檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動(dòng)監(jiān)
測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。
2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記
將檢出的高血壓、
糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨
訪管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨
訪管理和轉(zhuǎn)診
5、重性精神病患者
的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
（三）、高血壓、糖
尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群
體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、
糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
（四）、社區(qū)一般人
群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)和健康生活方式講座。
３、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ４、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。
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