醫(yī)院感染管理辦法

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[精品]醫(yī)院感染管理辦法5篇

醫(yī)院感染管理辦法1

　　第一章總則

[精品]醫(yī)院感染管理辦法5篇

　　第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。

　　第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。

　　醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　第二章組織管理

　　第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病院感染管理義務(wù)制，制定并落實(shí)病院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制病院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的流傳。

　　第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的病院應(yīng)當(dāng)指定分管病院感染管理工作的部門。

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有病院感染管理專(兼)職人員。

　　第七條病院感染管理委員會(huì)由病院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的首要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由病院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。

　　第八條病院感染管理部門、分管部門及病院感染管理專(兼)職人員具體負(fù)責(zé)病院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。首要職責(zé)是：(一)對有關(guān)預(yù)防和控制病院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);

　　(二)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施;

　　(三)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告;

　　(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo);

　　(五)對傳染病的病院感染控制工作供給指導(dǎo);

　　(六)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防病院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作供給指導(dǎo);

　　(七)對病院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并和諧、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理;

　　(八)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制病院感染的培訓(xùn)工作;(九)介入抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;

　　(十)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療東西、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;

　　(十一)組織開展病院感染預(yù)防與控制方面的科研工作;(十二)完成病院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

　　第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家組成。主要職責(zé)是：

　　(一)研究草擬有關(guān)病院感染預(yù)防與控制、病院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;

　　(二)對全國病院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo); (三)對全國病院感染發(fā)生狀況及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析;(四)對全國重大病院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo);

　　(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。

　　第三章預(yù)防與控制

　　第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

　　第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

　　(一)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平;

　　(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平;(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

　　第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。

　　第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體流傳途徑，采納相應(yīng)的隔離措施。

　　第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，供給必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

　　第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

　　第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

　　第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生以下景遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級地方群眾政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級地方群眾政府衛(wèi)生行政部門確

　　認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

　　(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);

　　(二)由于病院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;

　　(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

　　第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進(jìn)行報(bào)告：

　　(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

　　(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;

　　(三)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

　　第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生病院感染爆發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采納控制措施，防止感染源的流傳和感染范圍的擴(kuò)展。

　　第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。

　　第四章人員培訓(xùn)

　　第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視病院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才造就制度，充分發(fā)揮病院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制病院感染工作中的感化。

　　第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

　　第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對全體工作人員進(jìn)行病院感染相關(guān)法律法規(guī)、病院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的`培訓(xùn)。

　　第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

　　第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的病院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)病院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制病院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　第二十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　　(一)病院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況;

　　(二)針對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制措施;

　　(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況;

　　(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況; (五)現(xiàn)場檢查。

　　第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。

　　第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

　　第六章罰則

　　第三十二條縣級以上地方群眾政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對病院感染爆發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門首要負(fù)責(zé)人、直接義務(wù)人和相關(guān)義務(wù)人予以降級或者撤職的行政處罰。

　　第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評;情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分：

　　(一)未建立或者未落實(shí)病院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;(二)未設(shè)立病院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病院感染預(yù)防與控制工作;

　　(三)違反對醫(yī)療東西、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范; (四)違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范;

　　(五)未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;

　　(六)未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

　　第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采納預(yù)防和控制措施或者發(fā)生病院感染未及時(shí)采納控制措施，造成病院感染爆發(fā)、傳染病流傳或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有義務(wù)的主管人員和直接義務(wù)人員給予降級、撤職、開除的行政處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)義務(wù)人員的執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事義務(wù)。

　　第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生病院感染爆發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的，由縣級以上地方群眾政府衛(wèi)生行政部門通報(bào)攻訐;造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有義務(wù)的主管人員和其他直接義務(wù)人員給予降級、撤職、開除的處罰。

　　第七章附則

　　第三十六條本辦法中下列用語的寄義：

　　(一)病院感染：指住院病人在病院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在病院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。病院工作人員在病院內(nèi)獲得的感染也屬病院感染。

　　(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　　(四)消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

　　(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微

　　生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。第三十七條XXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病院感染管理工作，由中國群眾解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。

　　第三十八條采供血機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制管理參照本辦法。

　　第三十九條本辦法自20xx年9月1日起施行，原20xx年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》同時(shí)廢止。

醫(yī)院感染管理辦法2

　　1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

　　2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

　　4.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

　　5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。

　　6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

　　7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

　　8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

　　9.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

　　(二)醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

　　1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

　　2.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。

　　3.每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報(bào)率低于20%。

　　4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的.敏感性進(jìn)行監(jiān)測。

　　5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。

　　6.對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染)制定監(jiān)控指標(biāo)。

　　7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

　　醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》

　　8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

　　環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。

醫(yī)院感染管理辦法3

　　(一)建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織。

　　(二)醫(yī)院感染委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開。

　　(三)依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

　　(四)醫(yī)院感染管理科定期對環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查與檢測，定期進(jìn)行院內(nèi)感染發(fā)病率和抗生素使用情況調(diào)查。

　　(五)定期對全院各科消毒隔離情況進(jìn)行檢查，對醫(yī)務(wù)人員的.消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。

　　(六)組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。

　　(七)科室應(yīng)當(dāng)指定醫(yī)師或護(hù)士專職或兼職負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并積極改進(jìn)。

　　(八)認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測工作，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染發(fā)生，做到監(jiān)測與控制相結(jié)合。

醫(yī)院感染管理辦法4

　　第一章總則

　　第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。

　　醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

　　第二章組織管理

　　第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

　　第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。

　　住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。

　　第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。

　　醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：

　　(一)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施;

　　(二)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見;

　　(三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià);

　　(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任;

　　(五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案;

　　(六)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題;

　　(七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見;

　　(八)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

　　第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

　　(一)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);

　　(二)對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施;

　　(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo);

　　(五)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo);

　　(六)對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo);

　　(七)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理;

　　(八)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作;

　　(九)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作;

　　(十)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的'相關(guān)證明進(jìn)行審核;

　　(十一)組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作;

　　(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

　　(一)研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范;

　　(二)對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo);

　　(三)對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析;

　　(四)對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo);

　　(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

　　第三章預(yù)防與控制

　　(一)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平;

　　(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平;

　　(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

　　第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

　　第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

　　第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

　　(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);

　　(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;

　　(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

　　(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

　　(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;

　　(三)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。

　　第四章人員培訓(xùn)

　　第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

　　第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。

　　第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。

　　第五章監(jiān)督管理

　　第二十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是：

　　(一)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況;

　　(二)針對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制措施;

　　(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況;

　　(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況;

　　(五)現(xiàn)場檢查。

　　第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

　　第六章罰則

　　第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分。

　　(一)未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;

　　(二)未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作;

　　(三)違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范;

　　(四)違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范;

　　(五)未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核;

　　(六)未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。

　　第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分;情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評;造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的處分。

　　第七章附則

　　第三十六條本辦法中下列用語的含義：

　　(一)醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　　(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。

　　(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

　　(四)消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

　　(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。

　　第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。

　　第三十八條采供血機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制管理參照本辦法。

　　第三十九條本辦法自20xx年9月1日起施行，原20xx年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》同時(shí)廢止。

醫(yī)院感染管理辦法5

　　1、醫(yī)院感染管理制度

　　一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)我院感染管理工作。

　　二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

　　三、分析評價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

　　四、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

　　五、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢;加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

　　六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

　　七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

　　2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

　　一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。

　　二、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng);

　　三、不定期對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)。

　　四、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

　　五、臨床科室不定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的`醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

　　六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。

　　3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。

　　二、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”。

　　四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。

　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

　　4、洗手制度

　　一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：

　　(一)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后;

　　(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;

　　(三)進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后;

　　(四)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。