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事故調(diào)查報告格式和范文
隨著個人素質(zhì)的提升,報告對我們來說并不陌生,要注意報告在寫作時具有一定的格式。你所見過的報告是什么樣的呢?以下是小編為大家收集的事故調(diào)查報告格式和范文,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查報告格式
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱:xx單位
地址:xx市xx區(qū)
2、經(jīng)濟類型:股份有限公司
國民經(jīng)濟行業(yè):機械制造
3、隸屬關(guān)系:xx
事故發(fā)生時間:x年xx月xx日x時x分
4、事故地點:xx廠房內(nèi)
5、事故類別:高處墜落
6、事故原因:x年xx月xx日x時x分xx單位維修鉗工xxx在廠房內(nèi),違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別:重傷
8、傷亡人員情況:
9、本次事故損失工作日總數(shù):2500
10、本次事故經(jīng)濟損失:5萬元
其中:直接經(jīng)濟損失:3萬元
二、事故詳細經(jīng)過
x月x日8時30分,xx機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔xx、王xx,按工場下達的工作票要求,來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定,竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許,王xx未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分,王xx從上往下維修到5.5米高度時,下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒,王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫(yī)院,于次日凌晨2時死亡;崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
。ㄒ唬┲苯釉颍
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,王xx登高作業(yè)不系安全帶,冒險作業(yè),在維修滑道時用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,王xx從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
。ǘ╅g接原因:
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場,對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術(shù)措施,而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項,是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負責人,職責不清,責任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位,職工安全意識不強,缺乏安全知,冒險蠻干,是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xxx,xx有限公司法定代表人、董事長,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責,對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責任,建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx,xx有限公司經(jīng)理,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責,對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責任,建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx,xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責,建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,班組安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔的責任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司,要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強本公司安全生產(chǎn)管理工作,建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責任,加強對全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司,要認真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動,防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識,完善各項制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
事故調(diào)查報告范文
11月7日19:40合成工段清凈崗位PU124A循環(huán)泵機械密封泄漏,大量硫酸從泵機封甩出,最終導(dǎo)致合成工段全面停車事故。事故直接經(jīng)濟損失31037元,事發(fā)后,由生產(chǎn)技術(shù)處、安全環(huán)保監(jiān)督管理處、有機廠相關(guān)人員組成事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查工作,并于11月11日下午在有機廠召開了事故分析會。通過調(diào)查,查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了事故防范措施,對事故責任者提出了處理建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故概述
。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時間:20xx年11月7日19:40。
。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位:有機廠。
(三)事故發(fā)生地點:硫酸清凈崗位。
(四)事故類別:設(shè)備責任事故。
(五)直接經(jīng)濟損失:31037元。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置過程
11月7日晚班,合成四班當班。19:40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位報警,控制室人員通知班長孫XX去現(xiàn)場檢查,檢查發(fā)現(xiàn)硫酸塔一循環(huán)泵PU124A機械密封泄漏,大量硫酸從泵機封甩出,現(xiàn)場立即停PU124A,并馬上按程序檢查切換至PU124B,切泵20秒鐘左右,泵就跳閘,操作工盤動泵聯(lián)軸器,發(fā)現(xiàn)泵沒有卡澀現(xiàn)象,盤車靈活,馬上聯(lián)系電工處理,20:25電工到現(xiàn)場送電檢查。同時工藝操作人員現(xiàn)場關(guān)閉PU124A入口閥,但是通過入口球閥蝸輪頭手柄關(guān)閉閥門到零位之后,泵機封仍然泄漏嚴重,現(xiàn)場人員反復(fù)開關(guān)閥門多次,泵機封仍然泄漏,懷疑可能是入口閥閥芯腐蝕脫落或閥門關(guān)不死。
21:20左右,班長向工段長匯報情況并聯(lián)系調(diào)度安排維修工上來協(xié)同處理,21:30工段技術(shù)員肖XX趕到現(xiàn)場,此時PU124A泄漏仍未能得到控制,22:00值班鉗工張XX趕到現(xiàn)場,設(shè)備運行班長李XX也同時到達,再次檢查備臺PU124B泵,盤車靈活,無卡澀現(xiàn)象,將PU124B連軸器斷開,甩開電機分別盤車和空運轉(zhuǎn)正常,沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)備上存在問題。因當天下小雨,泄漏出來的硫酸與雨水混合后放熱,造成現(xiàn)場彌漫大量硫酸煙霧,并充滿濃烈的氣味,現(xiàn)場操作、檢修的環(huán)境惡劣,且泄漏未能得到有效控制,22:30肖XX向廠部反映,廠部了解情況后立即啟動硫酸泄漏應(yīng)急預(yù)案,開啟電石渣水中和,切換清污分流閥門,鑒于當時實際情況,考慮到PU124A泵泄漏非常嚴重,硫酸塔已無法正常運行,現(xiàn)場環(huán)境差,操作檢修困難;同時硫酸塔長時間無循環(huán)量會影響精乙炔質(zhì)量、造成觸媒中毒,造成事故進一步擴大,必須停車排凈塔內(nèi)硫酸,處理泵的泄漏。廠部于23:30果斷采取措施,匯報公司總調(diào)要求合成全面停車,將硫酸塔內(nèi)硫酸全部卸空。整個過程約有7m3的硫酸泄漏。
11月8日凌晨01:00,合成五個列全部按程序正常停車完畢,硫酸塔物料排凈,維修工檢查檢修PU124A臺入口閥門。拆掉蝸輪頭后發(fā)現(xiàn)球閥芯軸傳動鍵斷裂,更換新傳動鍵后恢復(fù)蝸輪頭嘗試重新關(guān)閉閥門,關(guān)閉數(shù)圈后感覺無效,拆開檢查發(fā)現(xiàn)鍵槽又剝離,傳動鍵槽失效。經(jīng)維修人員卸掉球閥填料壓蓋、拆開蝸輪頭定位支架,使用管鉗關(guān)死閥門,并拆掉泵入口短節(jié)確認閥門已關(guān)閉,做好開關(guān)標記。4:30左右檢修完成,硫酸塔加液準備開車。試運行PU124B,啟動后仍然跳閘。于是在電儀技術(shù)人員的建議下,暫時斷開繼電器保護,直接投運,通過調(diào)節(jié)出口閥門開度30%,控制循環(huán)量在90m3/h,當時實測電流為110A。PU124B泵投入運行后,6:30合成各列導(dǎo)氣正常運行。
三、事故原因
。ㄒ唬⿹p壞閥門現(xiàn)場取證
PU124A泵進口閥采用Q341F46-16P渦輪傳動球閥,閥桿與渦輪裝置采用連接軸套配合,¢32mm軸與渦輪孔采用鍵連接裝配。軸上開8mm寬鍵槽2個,呈90°分布,F(xiàn)在2個鍵槽之間的母體,呈90°弧面、與鍵槽深和長度相等,整個被剝離下來,使2個鍵槽連通。渦輪的內(nèi)孔開8mm寬鍵槽2個,呈180°分布。從拆開的軸和內(nèi)孔表面看,沒有磨損痕跡和金屬粉末。從軸上剝離下來的金屬體約13mm(寬)×35mm(長),表面規(guī)整、沒有毛刺,靠軸的內(nèi)表面呈圓弧面。初步分析,材質(zhì)存在局部缺陷。
。ǘ┦鹿实闹苯釉
該軸加工胚料存在誘發(fā)裂紋缺陷,削弱了軸的強度,鍵槽受力情況下致軸體剝脫,鍵槽失效,使PU124A泵進口閥門無法關(guān)閉,泄漏處理不了,最終造成系統(tǒng)停車。
。ㄈ┦鹿实拈g接原因
1、硫酸塔出口管未設(shè)計總閥,在單臺泵入口閥門出現(xiàn)故障情況下,無法阻斷管線內(nèi)硫酸,使后續(xù)搶修施工無法展開。
2、硫酸塔物料比重為1.84,PU124泵選型為CZ100-200,所配電機功率45kw,與標準對照存在電機選型不匹配的缺陷。
3、PU124B泵11月8日早班投入運行,電機電流超過額定值跳閘,當天下午對泵葉輪檢修后,該泵各項運行參數(shù)才達到正常范圍。此前9月8日B臺泵檢修后,沒有投料試車、排除負荷增大的問題點,導(dǎo)致備臺完好狀況不清,影響正常投入運行。
4、操作人員在處理PU124A泵泄漏和切換PU124B泵的過程中,未分清主次,對泄漏的嚴重程度認識不足,對異常事故的處置能力不強、未及時上報;維修人員對渦輪頭裝配結(jié)構(gòu)不清楚。是造成事故處理時間延長的間接原因。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,“11.7”合成工段清凈崗位PU124A循環(huán)泵機械密封泄漏,進口閥芯軸傳動鍵失效,管線無法阻斷,最終導(dǎo)致合成工段全面停車,該事故是一起一般設(shè)備責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1、有機廠在備臺泵檢修驗收環(huán)節(jié)、維修工培訓(xùn)方面存在不足,對異常事故處置不到位,按照公司《20xx年中層管理人員安全生產(chǎn)考核細則》第四條第一款的規(guī)定給予有機廠廠長肖XX、有機廠設(shè)備副廠長李XX各罰款100元;按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予有機廠罰款500元。
2、采購儲運處采購的閥門連接軸套有內(nèi)在質(zhì)量問題,按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予采購員周XX罰款100元,按照公司《20xx年中層管理人員安全生產(chǎn)考核細則》第四條第一款的規(guī)定給予采購儲運處處長艾XX罰款100元;按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予采購儲運處罰款500元。采購儲運處責成閥門供應(yīng)商,免費提供同型號渦輪頭1個,與閥桿/渦輪頭配套的連接軸套2個,并催促盡早到貨更換現(xiàn)有連接軸套。
3、技術(shù)中心在項目設(shè)計審核中,對現(xiàn)場實際工況考慮不周,在確定硫酸塔出口管總閥和硫酸泵選型上存在問題,按照公司《安全生產(chǎn)考核辦法》的相關(guān)規(guī)定給予技術(shù)中心罰款500元。
六、防范措施
1、聯(lián)系閥門廠家,指出渦輪蝸桿球閥存在的缺陷。有機廠對同類其他閥門進行檢查確認,對存在問題進行整改。
2、對工藝流程設(shè)計上的缺陷進行改造,利用停車機會,在硫酸塔的出口總管線上增加總閥。
3、在確定泵型號時,綜合考慮泵的設(shè)計參數(shù)和工藝物料參數(shù),防止設(shè)備負荷與電機參數(shù)不匹配問題。重新核定該泵的設(shè)計參數(shù),對泵葉輪進行改造,減少葉輪尺寸、根據(jù)實際工況降低硫酸塔一段循環(huán)量、降低電機負荷。
4、加強對備用臺設(shè)備的管理,落實備臺設(shè)備定期切換制度。檢修后的設(shè)備要及時組織驗收和投料試運行。
5、進一步加強生產(chǎn)秩序管理和突發(fā)事故的匯報機制,強化調(diào)度的協(xié)調(diào)與溝通作用。
6、加強對工藝人員突發(fā)異常事故的培訓(xùn)力度,提高操作工在生產(chǎn)過程中異常事故判斷和處理的能力;加強維修工對設(shè)備結(jié)構(gòu)等方面的培訓(xùn),提高維修水平。
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