有關(guān)個(gè)人承諾書(shū)匯總10篇
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，能夠利用到承諾書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多，承諾書(shū)由標(biāo)題、啟語(yǔ)、正文、結(jié)語(yǔ)、署名、日期六部分組成。還是對(duì)承諾書(shū)一籌莫展嗎？以下是小編收集整理的個(gè)人承諾書(shū)10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
個(gè)人承諾書(shū) 篇1
本人并代表本團(tuán)組團(tuán)長(zhǎng)和組團(tuán)單位承諾：
一、嚴(yán)格按照已批準(zhǔn)的出訪國(guó)家及地區(qū)執(zhí)行出訪任務(wù)，不擅自延長(zhǎng)在外停留時(shí)間；未經(jīng)批準(zhǔn)，不變更出訪路線(xiàn)，或以任何理由繞道旅行；不參加與訪問(wèn)任務(wù)無(wú)關(guān)的活動(dòng)和會(huì)議。
二、因私外出嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度，不隨意單獨(dú)活動(dòng)。
三、組團(tuán)單位要在出訪前對(duì)該團(tuán)組成員進(jìn)行行前教育，加強(qiáng)對(duì)出訪人員的.外事紀(jì)律、安全保密教育，不出入賭博場(chǎng)所，不使用任何形式的資金參與賭博活動(dòng)，不以任何借口自行或接受接待單位安排前往賭博場(chǎng)所，不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)賭博。
四、不出入色情場(chǎng)所和觀看s情表演，不參加涉及低級(jí)趣味的娛樂(lè)游覽項(xiàng)目。
五、增強(qiáng)安全保密意識(shí)，嚴(yán)格按照保密承諾，做好保密工作。未經(jīng)批準(zhǔn)，不攜帶涉密載體（包括紙質(zhì)文件和電磁介質(zhì)等）；妥善保管內(nèi)部材料，不對(duì)外提供內(nèi)部文件和資料；不在非保密場(chǎng)所談?wù)撋婷苁马?xiàng)；不泄露國(guó)家秘密和商業(yè)秘密。
六、嚴(yán)禁出訪人員攜帶涉密或曾經(jīng)處理過(guò)涉密信息的計(jì)算機(jī)及移動(dòng)介質(zhì)出境；嚴(yán)禁出訪人員在出境攜帶的非涉密計(jì)算機(jī)及移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)中，存儲(chǔ)、處理涉密信息和內(nèi)部敏感信息。
七、增強(qiáng)應(yīng)急應(yīng)變意識(shí)，注意防范反華敵對(duì)勢(shì)力的干擾、破壞，避免與可疑人員接觸，拒收任何可疑信函和物品。
八、增強(qiáng)防盜、防搶、防詐騙的自我保護(hù)意識(shí)，出訪團(tuán)組在出訪前查詢(xún)前往國(guó)家或地區(qū)我國(guó)駐外使、領(lǐng)館領(lǐng)事保護(hù)處電話(huà)、傳真，遇到重大事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)與我駐外機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系。
九、遵守證照管理規(guī)定。在境外期間，由本人或指定專(zhuān)人妥善保管證照，并在回國(guó)后15日內(nèi)，組團(tuán)單位負(fù)責(zé)歸還該團(tuán)組的全部護(hù)照。
十、遵守學(xué)校規(guī)定已為全團(tuán)購(gòu)買(mǎi)了境外保險(xiǎn)。
本承諾書(shū)一式叁份，一份由組團(tuán)單位保管、一份由本團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)保管，并代表團(tuán)長(zhǎng)保證本團(tuán)組履行上述承諾、另一份由工信部國(guó)際合作司保存。
承諾人： 經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話(huà)： 批件號(hào)： 號(hào)
承諾日期： 出訪日期：
個(gè)人承諾書(shū) 篇2
個(gè)人承諾內(nèi)容:
根據(jù)國(guó)家、省、市人事職改部門(mén)制定出臺(tái)的評(píng)審條件及要求，本人承諾在申報(bào)評(píng)審（或通過(guò)考試獲得）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格過(guò)程中誠(chéng)實(shí)守信，所提交的.《專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審表》、《評(píng)審專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格簡(jiǎn)表》填寫(xiě)的所有內(nèi)容以及其它申報(bào)材料的原件、復(fù)印件都是真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的。如有弄虛作假、違法、違紀(jì)、違規(guī)行為，自愿取消本人評(píng)審（考試）資格，三年內(nèi)不得再申報(bào)評(píng)審考試，并自愿承擔(dān)因此造成的一切相關(guān)責(zé)任及后果，接受相應(yīng)處罰。
申報(bào)人簽名：
年 月 日
個(gè)人承諾書(shū) 篇3
為了廣泛接受社會(huì)監(jiān)督，有效遏制部門(mén)不正之風(fēng)發(fā)生，進(jìn)一步加強(qiáng)政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，牢固樹(shù)立質(zhì)監(jiān)部門(mén)“科學(xué)、公正、廉潔、高效”形象，赤壁市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局現(xiàn)將政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)工作向社會(huì)公開(kāi)承諾如下：
1、進(jìn)一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀念。
加強(qiáng)干部職工政治思想教育，幫助干部職工牢固樹(shù)立立政為公、執(zhí)法為民思想，增強(qiáng)宗旨意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、勤政廉政意識(shí)，顧大局識(shí)大體，讓局部利益顧全局利益，讓短期利益顧長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，為服務(wù)和促進(jìn)赤壁經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展筑牢思想基礎(chǔ)。
2、深化政務(wù)公開(kāi)，提高服務(wù)效率。
將執(zhí)法主體、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法程序、執(zhí)法紀(jì)律，辦事指南、工作流程，收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，通過(guò)我局政務(wù)公開(kāi)窗櫥、辦公場(chǎng)所、赤壁質(zhì)監(jiān)網(wǎng)站、赤壁網(wǎng)站質(zhì)監(jiān)網(wǎng)頁(yè)等途徑或方式公開(kāi)，服務(wù)企業(yè)和群眾。本著依法、文明、熱誠(chéng)、高效原則，實(shí)行服務(wù)首問(wèn)負(fù)責(zé)制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制�？s短審批時(shí)限，提高辦事效率。能一次性告知、能一次性辦理的，決不讓企業(yè)跑第二次。
3、減免費(fèi)用讓利于民，推行人性化執(zhí)法。
對(duì)市屬重點(diǎn)扶持企業(yè)、新辦和困難企業(yè)，免收手續(xù)費(fèi)，計(jì)量檢定、質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)低于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收��；企業(yè)申報(bào)精品名牌、地理標(biāo)志產(chǎn)品保護(hù)等項(xiàng)目免收服務(wù)費(fèi)。對(duì)企業(yè)生產(chǎn)違規(guī)行為實(shí)行“三不罰”原則。對(duì)初次違法行為，責(zé)令改正，不罰；對(duì)產(chǎn)品標(biāo)識(shí)等一般違法行為，責(zé)令改正，不罰；對(duì)雖有嚴(yán)重違法行為，但是因不懂法造成的，沒(méi)有造成后果，并且態(tài)度較好，積極改正的，不罰。
4、嚴(yán)格內(nèi)部管理，嚴(yán)防不正之風(fēng)。
進(jìn)一步建立健全確責(zé)、履責(zé)、問(wèn)責(zé)機(jī)制，建立政風(fēng)行風(fēng)考核、激勵(lì)和懲戒管理制度，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)部管理，嚴(yán)防“四難”、“三亂”以及以權(quán)謀私、執(zhí)法不公、吃拿卡要、刁難群眾等不正之風(fēng)。
5、開(kāi)門(mén)納諫，誠(chéng)受監(jiān)督。
質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)職能多，社會(huì)接觸面廣，干部職工整體素質(zhì)不高，自覺(jué)抵制不良誘惑的意志力還沒(méi)達(dá)到應(yīng)有強(qiáng)度，抵制不正
之風(fēng)，防微杜漸，僅憑我們內(nèi)部監(jiān)督，顯然達(dá)不到立竿見(jiàn)影的效果。在此，誠(chéng)請(qǐng)社會(huì)各界從關(guān)心愛(ài)護(hù)質(zhì)監(jiān)部門(mén)出發(fā)，多留心留意，如發(fā)現(xiàn)我局干部職工在執(zhí)行公務(wù)的'過(guò)程中，有違法違紀(jì)行為的，請(qǐng)立即通知我們，如對(duì)我局的工作有什么意見(jiàn)和建議，也請(qǐng)告訴我們，我們都表示歡迎和感謝。我局投訴舉報(bào)電話(huà)為：0715-535635953308725330877。投訴舉報(bào)內(nèi)容一經(jīng)查實(shí)，我們堅(jiān)決依法依紀(jì)處理到位，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。
個(gè)人承諾書(shū) 篇4
學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和班主任及管理人員已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意事項(xiàng)，為此本人向?qū)W校及管理人員作出如下保證：
一、本人在學(xué)校住宿并已告知家長(zhǎng)且經(jīng)得家長(zhǎng)同意;
二、保證嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律、法規(guī)和學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度;
三、加強(qiáng)自我管理，注意安全防范，確保自己人身和公私財(cái)產(chǎn)安全;
四、不爬墻，不爬樹(shù)，不翻越院墻;
五、不玩火，不玩電，不玩爆竹，遠(yuǎn)離易燃、易爆物品;
六、不帶木棒、小刀等管制刀具、槍等進(jìn)入宿舍，與其他同學(xué)搞好團(tuán)結(jié)，不以大欺小，以老欺新，以近欺遠(yuǎn)，不做任何形式的'詐騙行為，偷盜行為，不參與或組織打架斗毆，罵人，吵架等有損同學(xué)間友誼的事情;
七、不外出上網(wǎng)，不參與賭博、玩牌、下象棋，不隨地大小便，不亂花錢(qián)，不做違反道德、有傷社會(huì)風(fēng)化的事;
八、每天打掃宿舍衛(wèi)生，疊好被褥，講好個(gè)人衛(wèi)生;
九、嚴(yán)格遵守宿舍管理，保證做到：
1、不亂拉亂接電線(xiàn)，不破壞用電設(shè)施，不使用電褥子等違禁電器;
2、不使用蠟燭等明火用具;不在宿舍內(nèi)吃飯;
3、未經(jīng)級(jí)部主任許可，不在宿舍內(nèi)留宿他人;
4、未經(jīng)學(xué)�；蚣�(jí)部主任許可，不在校外寄宿;
5、嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，按時(shí)進(jìn)出宿舍，損壞公物(如床鋪、窗簾、墻壁、天花板、照明設(shè)施、門(mén)窗玻璃等)照價(jià)賠償;
6、貴重物品自己保管好;有事離校
履行請(qǐng)假手續(xù)，否則后果自負(fù);
7、不在宿舍過(guò)生日、吸煙、喝酒、賭博，不大聲喧鬧，不破壞晚睡紀(jì)律;
8、加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，不拉幫結(jié)派，不打架斗毆;
9、不進(jìn)入異性學(xué)生宿舍、不在宿舍內(nèi)留宿異性。
十、如果本人在校期間出現(xiàn)一次違反法律、法規(guī)，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則和學(xué)校的規(guī)章制度或者紀(jì)律和以上各條款，造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失的，本人自愿依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。同時(shí)自愿放棄在校住宿資格。
本保證書(shū)一式二份，有效期自住宿簽訂之日起至20xx年初夏不住宿止，本保證書(shū)學(xué)生個(gè)人和班主任各一份。
保證人(簽字)：
個(gè)人承諾書(shū) 篇5
致：xxx有限公司
茲有xxx身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxx所在班組于xxxxxxx工程勞務(wù)安裝工作，已于20xx年5月份竣工驗(yàn)收完畢，截止至2202年6
月份，所有安裝施工費(fèi)用已由承建單位xxx有限公司全部結(jié)清，所有施工工人、班組長(zhǎng)等勞務(wù)人員工資全部發(fā)放完畢。
本人特承諾關(guān)于本工程所有勞務(wù)工資事宜全部結(jié)算完畢，并確保不發(fā)生民工在項(xiàng)目部、社會(huì)鬧事和上訪現(xiàn)象，否則由我本人承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失及法律后果。
特此承諾！
承諾人代表：
日期：月
個(gè)人承諾書(shū) 篇6
實(shí)習(xí)學(xué)生離校外出期間的人身安全和財(cái)務(wù)安全，事關(guān)社會(huì)和學(xué)校的安全與穩(wěn)定，學(xué)校、學(xué)生本人及學(xué)生家庭都應(yīng)對(duì)此各負(fù)其責(zé)，學(xué)生本人更是責(zé)無(wú)旁貸。為有效防范安全事故發(fā)生，提高安全意識(shí)，明確安全責(zé)任，加強(qiáng)自我管理，保證順利完成實(shí)習(xí)，我承諾做到以下幾點(diǎn)：
1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)的法律、法規(guī)，外出實(shí)習(xí)期間不做任何違法亂紀(jì)的事情。遵守所在單位的工作紀(jì)律、安全操作規(guī)程及有關(guān)規(guī)章制度。
2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，并對(duì)本人的人身和財(cái)產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期間做到：注意自己的'人身和財(cái)產(chǎn)安全，防止不法侵害;注意交通安全;經(jīng)常保持與家長(zhǎng)、導(dǎo)師和輔導(dǎo)員聯(lián)系。
3、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則;嚴(yán)禁進(jìn)網(wǎng)吧、歌廳等具有安全隱患的場(chǎng)所;不參與賭博、酗酒、傳銷(xiāo)，不滋事，不打架斗毆;不私自下河塘洗澡;避免與陌生人員交往，提高警惕，以防上當(dāng)受騙;杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng)，以防意外事故發(fā)生，確保人身及財(cái)產(chǎn)安全
4、如因違反上述規(guī)定所造成的一切有關(guān)個(gè)人的人身和財(cái)產(chǎn)安全的事故，完全由本人承擔(dān)全部責(zé)任，與學(xué)校無(wú)關(guān)。
本《承諾書(shū)》于成都航空職業(yè)技術(shù)學(xué)院實(shí)習(xí)學(xué)生外出實(shí)習(xí)期間(含往返路途)有效，共一式二份，由學(xué)生本人、系部各持一份。
承諾人(本人簽名)(航空電子工程系班)實(shí)習(xí)單位：
聯(lián)系電話(huà)：xxx
實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)聯(lián)系人：xx
聯(lián)系電話(huà)：xx
系部輔導(dǎo)員確認(rèn)后簽字xxx
x年x月x日
個(gè)人承諾書(shū) 篇7
我公司鄭重承諾，在申請(qǐng)公司注銷(xiāo)登記中所提交的文件、證件及有關(guān)附件是真實(shí)的'，復(fù)印件與原件是一致的，并對(duì)因材料虛假所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。
公司蓋章：
x
我分公司因經(jīng)營(yíng)決策問(wèn)題和自已管理能力方面等原因，決定停止企業(yè)經(jīng)營(yíng)，故申請(qǐng)注銷(xiāo)營(yíng)業(yè)登記�，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)公司法》和《中華人民共和國(guó)公司登記管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)分公司注銷(xiāo)登記，請(qǐng)予核準(zhǔn)。債權(quán)債務(wù)已清算完畢，如有遺留問(wèn)題，一切均有總公司承擔(dān)。同時(shí)承諾
個(gè)人承諾書(shū) 篇8
為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)我單位辦公電腦管理，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，提高工作效率，樹(shù)立廉潔高效、勤政務(wù)實(shí)的機(jī)關(guān)干部形象，根據(jù)上級(jí)通知的'有關(guān)要求，電腦操作人員承諾如下：
1、不在工作時(shí)間玩電腦游戲；
2、不在工作時(shí)間查看股市行情或外匯行情；
3、不在工作時(shí)間觀看影視節(jié)目；
4、不在工作時(shí)間上網(wǎng)聊天或與工作無(wú)關(guān)的QQ;
5、不在工作時(shí)間聽(tīng)音樂(lè)；
6、不登陸不健康網(wǎng)站；
7、不在工作時(shí)間從事其它與工作無(wú)關(guān)的娛樂(lè)性操作。 以上承諾，保證自覺(jué)遵守，如有違犯，愿意按照區(qū)委區(qū)政府下發(fā)的《進(jìn)一步規(guī)范辦公電腦管理暫行規(guī)定》及辦事處有關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行處理。
承 諾 人：
科室或社區(qū)負(fù)責(zé)人：
承 諾 時(shí) 間： 年 月 日
個(gè)人承諾書(shū) 篇9
自平安縣被確定為"創(chuàng)建全國(guó)健康素養(yǎng)促進(jìn)示范縣"以來(lái)，社區(qū)居委會(huì)公開(kāi)承諾創(chuàng)建"健康促進(jìn)社區(qū)"，承諾如下：
1、我社區(qū)倡導(dǎo)全體居民參與健康社區(qū)建設(shè)。
2、成立社區(qū)主要負(fù)責(zé)同志參加的`健康社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，定期召開(kāi)例會(huì)。
3、 將健康社區(qū)建設(shè)納入社區(qū)發(fā)展規(guī)劃，制定促進(jìn) 居民健康的規(guī)章制度和相關(guān)措施。
4、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)健康社區(qū)工作，有工作計(jì)劃和總結(jié)，健康活動(dòng)有記錄。
5、建設(shè)無(wú)煙環(huán)境。
6、保持自然環(huán)境整潔，營(yíng)造促進(jìn)健康的社會(huì)人文環(huán)境。
7、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)深入社區(qū)提供基本健康教育服務(wù)。
8、社區(qū)自發(fā)組織健康講座和多種形式的健康主題活動(dòng)，社區(qū)全民積極參與。
9、提高居民健康素養(yǎng)。
10、居民體育鍛煉有所提高，吸煙率和肥胖率有所下降。
平安路社區(qū)
20xx年1月25日
個(gè)人承諾書(shū) 篇10
承諾書(shū)主要是指承諾人把對(duì)他人的承諾以書(shū)面的形式表達(dá)出來(lái)，通常是要求通過(guò)書(shū)面訂立合同。比如工地施工的安全責(zé)任承諾書(shū)、個(gè)人業(yè)績(jī)承諾書(shū)、誠(chéng)實(shí)守信承諾書(shū)等等。下面小編以個(gè)人從業(yè)資格承諾書(shū)為例說(shuō)一下承諾書(shū)的寫(xiě)法。
1、首先把標(biāo)題寫(xiě)清楚。根據(jù)承諾的情況，要通過(guò)標(biāo)題能大體體現(xiàn)出來(lái)。比如寫(xiě)個(gè)人從業(yè)資格和工作等的承諾書(shū)，標(biāo)題可以寫(xiě)個(gè)人從業(yè)資格承諾書(shū)。如果是電子版的，字號(hào)要加粗，盡量選擇一號(hào)或二號(hào)字體，字體選黑體，格式要居中，再加上書(shū)號(hào)。
2、其次是稱(chēng)謂。與標(biāo)題隔一行寫(xiě)，要禮貌的寫(xiě)上尊敬的xxx單位xxx領(lǐng)導(dǎo)，要頂格寫(xiě)，在最后加上冒號(hào)。如果是電子版的，字體一般是仿宋或宋體，字號(hào)三號(hào)字比較好，不用加粗。
3、然后寫(xiě)正文。在稱(chēng)謂的隔一行寫(xiě)，首行縮進(jìn)2個(gè)字符。要寫(xiě)清楚本人于何年何月何日開(kāi)始從事xxx工作，以及何時(shí)取得相應(yīng)的資格證書(shū)，到達(dá)國(guó)家或省市的什么級(jí)別，還有已經(jīng)從業(yè)多長(zhǎng)時(shí)間。最后說(shuō)一下對(duì)這項(xiàng)工作的'態(tài)度，承諾嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行工作。對(duì)于電子版的，正文字體一般是仿宋或宋體，字號(hào)三號(hào)。
4、最后寫(xiě)正文的結(jié)尾。必須要寫(xiě)上請(qǐng)xxx單位xxx領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督。這是承諾書(shū)的格式。如果是電子版字體、字號(hào)同正文一樣。這個(gè)結(jié)尾要在正文后另起一行寫(xiě)，這樣顯得很重視。
5、在承諾書(shū)的最后，必須寫(xiě)上承諾人的姓名以及寫(xiě)承諾書(shū)的年月日。電子版的字體、字號(hào)同正文一樣。承諾人姓名要和正文有兩行的距離。
個(gè)人承諾書(shū)范文
為滿(mǎn)足河南晉煤天慶煤化工有限責(zé)任公司安全管理要求，本人作出如下承諾：
一、 本人已接受過(guò)安全教育培訓(xùn)，能夠認(rèn)真執(zhí)行安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的安全方針，遵守各項(xiàng)安全管理制度和規(guī)定，能做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害，保護(hù)他人不被傷害。
二、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動(dòng)紀(jì)律，抵制違章管理，杜絕三違行為。
三、主動(dòng)接受各種安全教育培訓(xùn)和考核，做到持證上崗。 四、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和施工作業(yè)安全管理規(guī)定。 五、穿戴好勞動(dòng)保護(hù)用品，著標(biāo)準(zhǔn)裝上崗。
六、不帶火種進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)，不在非吸煙區(qū)吸煙，嚴(yán)格遵守防火防爆、禁煙禁火、交通安全等制度。
七、不亂排廢水、廢氣、廢渣，不亂扔生活垃圾。
八、會(huì)報(bào)警、會(huì)自救、會(huì)互救、會(huì)使用滅火器等消防、氣防設(shè)施。
我已經(jīng)接受了入廠安全培訓(xùn)，完全理解了公司的基本安全規(guī)定，并承諾嚴(yán)格遵守，如果違反規(guī)定自愿接受處罰。
單位(部門(mén))名稱(chēng)： 承諾人(簽名)：
年 月 日
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