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醫(yī)師承諾書

時(shí)間:2023-04-29 10:08:42 承諾書 我要投稿

醫(yī)師承諾書

  在充滿活力,日益開放的今天,我們都跟承諾書有著直接或間接的聯(lián)系,承諾書由標(biāo)題、啟語、正文、結(jié)語、署名、日期六部分組成。寫起承諾書來就毫無頭緒?以下是小編為大家整理的醫(yī)師承諾書,歡迎大家分享。

醫(yī)師承諾書

醫(yī)師承諾書1

  為提高臨床合理用藥水平,保障患者權(quán)益和臨床用藥安全,特承諾如下:

  一、嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定,積極履行法律責(zé)任,自覺承擔(dān)應(yīng)盡義務(wù),做到依法執(zhí)業(yè)。

  二、恪守職業(yè)道德,堅(jiān)持以“病人為中心”的服務(wù)理念,堅(jiān)持患者利益至上,為患者保守醫(yī)密;嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí),精益求精;做到合理治療、合理用藥,不以醫(yī)謀私,不開人情方,杜絕大處方。弘揚(yáng)正氣,自覺抵制商業(yè)賄賂。

  三、嚴(yán)格遵守基本藥物制度,優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》和我省規(guī)定的基本藥物品種,保障患者用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效。

  四、嚴(yán)格遵守處方點(diǎn)評(píng)制度,按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》要求,參與和支持處方點(diǎn)評(píng),規(guī)范開具處方,保證處方質(zhì)量。

  五、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》用藥。在預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染時(shí)首選“非限制使用”抗菌藥物;嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí),選用“限制使用”抗菌藥物;嚴(yán)格控制“特殊使用”抗菌藥物的'應(yīng)用,杜絕在門診開具“特殊使用”抗菌藥物,并嚴(yán)格遵守下列權(quán)限使用抗菌藥物。

  1、非限制使用抗菌藥物:由臨床醫(yī)師根據(jù)診斷和患者病情開具處方;

  2、限制使用抗菌藥物:由具有主治醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師開具處方;

  3、特殊使用抗菌藥物:要具有嚴(yán)格臨床用藥指征或有確鑿依據(jù),經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意,由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具的藥物,不越權(quán)使用。

  六、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防使用抗菌藥物行為,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物,確須使用時(shí)嚴(yán)格按照“三定”制度使用。

  1、定時(shí)間:在術(shù)前0.5—2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥,手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑,總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí),個(gè)別情況可延長至48小時(shí);

  2、定藥物:須依據(jù)衛(wèi)生部《常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》要求確定使用相關(guān)抗菌藥物;

  3、定執(zhí)行人:必須采用正確的給藥方法,明確給藥實(shí)施人并準(zhǔn)確記錄。

  七、認(rèn)真執(zhí)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測制度,積極配合相關(guān)科室,開展臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,提高送檢率,并根據(jù)病原菌種類及藥物敏感性原則選用抗菌藥物。

  八、支持并落實(shí)臨床藥師查房制度,認(rèn)真聽取臨床藥師合理用藥建議,優(yōu)化治療方案,不斷提高臨床合理用藥水平。

  九、及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》要求,發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)后詳細(xì)記錄、分析和處理相關(guān)反應(yīng),并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》上報(bào)有關(guān)部門,保障用藥安全。

  十、本人鄭重承諾,如有違反法律、法規(guī)行為,愿意接受下列處罰條款并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

  1、對(duì)一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的,認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格,離崗參加培訓(xùn);

  2、對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其處方權(quán);

  3、限制處方權(quán)后,仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的,取消其處方權(quán);

  4、對(duì)未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具處方、未按照《處方管理辦法》規(guī)定開具處方者給予警告或者責(zé)令停止六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);

  5、情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷執(zhí)業(yè)證書;

  6、觸犯刑律的,依法追究刑事責(zé)任;

  7、有以上任一項(xiàng)處罰或違反本單位其它規(guī)定情形的,取消評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉職、晉升資格。

  承諾醫(yī)師簽名:XX

  XX年XX月XX日

醫(yī)師承諾書2

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委(衛(wèi)生廳局)、教育廳(教委)、中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局、教育局:

  為指導(dǎo)各地做好醫(yī)師資格考試報(bào)名資格審核工作,嚴(yán)格醫(yī)師資格準(zhǔn)入,加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè),根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)將《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定(版)》印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

  國家衛(wèi)生計(jì)生委教育部

  國家中醫(yī)藥管理局

  3月18日

醫(yī)師承諾書3

  我是報(bào)考參加20xx年醫(yī)師資格考試的考生,我已閱讀并知悉了醫(yī)師資格考試考場規(guī)則、衛(wèi)生部關(guān)于修訂【醫(yī)師資格考試暫行辦法】第三十四條的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕32號(hào))等醫(yī)師資格考試相關(guān)規(guī)定,經(jīng)認(rèn)真考慮,鄭重承諾以下事項(xiàng):

  一、保證報(bào)名時(shí)按要求提交的報(bào)考信息和證件真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

  二、自覺服從考試組織管理部門的.統(tǒng)一安排,接受監(jiān)考人員的檢查、監(jiān)督和管理。

  三、保證在考試過程中遵紀(jì)守法、誠信守信。

  四、同意國家醫(yī)師資格考試管理部門根據(jù)工作需要,對(duì)醫(yī)師資格考試考場規(guī)則和醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定所做的修改。

  五、如違反上述承諾,根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于修訂【醫(yī)師資格考試暫行辦法】第三十四條的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕32號(hào)),自愿接受處罰,并愿意承擔(dān)由此而引起的一切后果。

  考生簽名:

  年 月 日

醫(yī)師承諾書4

  我報(bào)名參加 20xx年全國醫(yī)師資格考試,我已閱讀并了解了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,《醫(yī)師資格考試暫行辦法》、《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂<醫(yī)師資格考試暫行辦法>第三十四條的通知》的有關(guān)內(nèi)容,經(jīng)認(rèn)真考慮,鄭重承諾以下事項(xiàng):

  1、報(bào)名時(shí)所提交的`學(xué)歷證書、身份證明、醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表、試用期考核合格證明等材料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如違反上述規(guī)定,后果自負(fù)。

  2、保證服從考試管理部門的安排,接受考務(wù)工作人員依法進(jìn)行檢查、監(jiān)督和管理。

  3、保證持真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的本人長期身份證和準(zhǔn)考證參加考試,在考試過程中誠實(shí)守信。

  4、自覺維護(hù)考場秩序,嚴(yán)守考場紀(jì)律,遵守考場規(guī)則。

  5、如有違法、違紀(jì)、違規(guī)行為,自愿服從處理決定,接受處理。

  承諾人(簽名):

  年 月 日

醫(yī)師承諾書5

江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì):

  (姓名), (身份證號(hào))確認(rèn)本人在提交本次注冊(cè)時(shí),不存在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第六條規(guī)定的任一情形,特此承諾。對(duì)于由本人違反本承諾所造成的一切后果,由本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  承諾人:

  承諾日期: 年 月 日

醫(yī)師承諾書6

  本人保證在___________________年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過程中提供的個(gè)人身份證明、學(xué)歷證書等相關(guān)證件、填寫資料全部真實(shí)、有效,考試時(shí)不找人幫考,不采取任何作弊手段,做到誠信報(bào)名、誠信考試,確保成績真實(shí)有效,如有違反,本人自愿接受單位及相關(guān)衛(wèi)生行政部門的任何處罰,后果自負(fù)。

  承諾人簽名:

  20xx年x月x日

醫(yī)師承諾書7

  我是報(bào)考參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生,我已閱讀并知悉了《醫(yī)師資格考試考場規(guī)則》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂<醫(yī)師資格考試暫行辦法>第三十四條的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于明確<醫(yī)師資格考試暫行辦法>中參與有組織作弊情形的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會(huì)印發(fā)的《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》、《醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試的分?jǐn)?shù)公布》等醫(yī)師資格考試相關(guān)文件和規(guī)定。經(jīng)認(rèn)真考慮,鄭重承諾以下事項(xiàng):

  一、保證報(bào)名時(shí)按要求提交的個(gè)人報(bào)名信息和證件真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

  二、自覺服從考試組織管理部門的統(tǒng)一安排,接受監(jiān)考人員的`檢查、監(jiān)督和管理。

  三、保證在考試過程中遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信。

  四、絕不作弊,誠信考試。

  如違反上述承諾,屬本人個(gè)人行為,自愿按相關(guān)規(guī)定接受處罰,并愿意承擔(dān)由此而造成的一切后果,并且與本人所在單位蘭州軍分區(qū)蘭州總醫(yī)院無任何關(guān)系。

  本人(簽字):

  導(dǎo)師(簽字):

承諾人:

  x月x日

醫(yī)師承諾書8

  為加強(qiáng)本單位醫(yī)師資格考試管理工作,落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試管理措施,確?忌鷪(bào)考條件真實(shí)有效,現(xiàn)承諾如下:

  一、嚴(yán)格按照河南省衛(wèi)生廳、河南省中醫(yī)管理局《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于擴(kuò)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點(diǎn)范圍的通知》(豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕61號(hào))有關(guān)要求,加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試政策宣傳和考生報(bào)名資格審查。

  二、嚴(yán)格遵守《醫(yī)師資格考試違紀(jì)處理暫行規(guī)定》要求和責(zé)任追究制度,嚴(yán)格做好本單位參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試人員資格審核及出證工作。

  三、經(jīng)審核,特此證明我單位

  具備報(bào)名資格。

  如有不實(shí),本人愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。

  法定代表人簽名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(公章)

  (手寫簽字,請(qǐng)勿用章)年月日

  省轄市衛(wèi)生局(公章)

  執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)承諾書:xx縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)承諾書

  我是一名鄉(xiāng)村醫(yī)生,現(xiàn)受聘于

  鄉(xiāng)(鎮(zhèn))

  村衛(wèi)生室工作,為規(guī)范自身執(zhí)業(yè)行為,更好地服務(wù)于廣大人民群眾,我自愿承諾在聘期內(nèi)做到以下幾點(diǎn),并請(qǐng)監(jiān)督:

  一、嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章。

  遵守上級(jí)主管部門和村衛(wèi)生室的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作紀(jì)律,服從領(lǐng)導(dǎo),愛崗敬業(yè)。

  二、嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本藥物制度》,開展藥品零差率銷售工作。

  認(rèn)真履行鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)等各項(xiàng)職責(zé),為當(dāng)?shù)厝罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。

  三、維護(hù)社會(huì)公德,恪守職業(yè)道德,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),堅(jiān)持以病人為中心,切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益。

  關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者,保護(hù)患者的隱私。

  四、講團(tuán)結(jié)、講奉獻(xiàn),加強(qiáng)與同事間的.協(xié)調(diào)配合,不計(jì)較個(gè)人得失。

  不與同事發(fā)生無原則糾紛。

  五、認(rèn)真書寫各類醫(yī)療文書,做到“看病有處方、用藥有登記,檢查有記錄”。

  按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹屯话l(fā)事件,如實(shí)填寫并按時(shí)上報(bào)各類報(bào)表,妥善保管工作資料。

  六、嚴(yán)格遵守診療護(hù)理技術(shù)規(guī)范、常規(guī),規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,堅(jiān)決杜絕私存藥械和私自診療行為。

  服從“五統(tǒng)一、兩獨(dú)立”管理,自覺按規(guī)是繳納醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任金,診療過程中,發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故,獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

  七、如違反上述承諾,本人自愿接受處罰,并愿意承擔(dān)由此而引起的一切后果。

  承諾人:xxx

  20xx年xx月x日

醫(yī)師承諾書9

  我報(bào)名參加 全國醫(yī)師資格考試,我已閱讀并了解了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,《醫(yī)師資格考試暫行辦法》、《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂<醫(yī)師資格考試暫行辦法>第三十四條的通知》的有關(guān)內(nèi)容,經(jīng)認(rèn)真考慮,鄭重承諾以下事項(xiàng):

  1、報(bào)名時(shí)所提交的`學(xué)歷證書、身份證明、照片、醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表、試用期考核合格證明等材料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如違反上述規(guī)定,后果自負(fù)。

  2、保證服從考試管理部門的安排,接受考務(wù)工作人員依法進(jìn)行檢查、監(jiān)督和管理。

  3、保證持真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的本人長期身份證和準(zhǔn)考證參加考試,在考試過程中誠實(shí)守信。

  4、自覺維護(hù)考場秩序,嚴(yán)守考場紀(jì)律,遵守考場規(guī)則。

  5、如有違法、違紀(jì)、違規(guī)行為,自愿服從處理決定,接受處理。

承諾人:

  x月x日

醫(yī)師承諾書10

  本人于 年 月 日畢業(yè)于 學(xué)校 專業(yè)。自 年 月起,在 單位試用, 至 年 月試用期將滿一年。本人承諾將于今年8月25日前,將后續(xù)試用累計(jì)滿一年的《醫(yī)師資格考試試用期考核證明》及時(shí)交考點(diǎn)辦公室(承德市牛圈子溝衛(wèi)計(jì)委考試中心,電話)。

  如違諾,本人愿承擔(dān)由此引起的責(zé)任,并按規(guī)定接受取消當(dāng)年醫(yī)師資格考試資格的.處罰。

  確認(rèn)類別編號(hào):

  考生簽字:

  有效身份證明號(hào)碼:

  手機(jī)號(hào)碼:

  年 月 日

醫(yī)師承諾書11

  我是報(bào)考參加xx年醫(yī)師資格考試的考生,我已閱讀并知悉了《醫(yī)師資格考試考場規(guī)則》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂 <醫(yī)師資格考試暫行辦法>第三十四條的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于明確<醫(yī)師資格考試暫行辦法>中參與有組織作弊情形的通知》、衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會(huì)印發(fā)的.《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》、《醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試分?jǐn)?shù)的公布》等醫(yī)師資格考試相關(guān)文件和規(guī)定。經(jīng)認(rèn)真考慮,鄭重承諾以下事項(xiàng):

  一、 保證報(bào)名時(shí)按要求提交的個(gè)人報(bào)名信息和證件真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

  二、 自覺服從考試組織管理部門的統(tǒng)一安排,接受監(jiān)考人員的檢查、監(jiān)督和管理。

  三、 保證在考試過程中遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信。

  四、 在考試期間,如不能提供有效身份證明屬于自動(dòng)放棄考試。 如違反上述承諾,自愿按相關(guān)規(guī)定接受處罰,并愿意承擔(dān)由此而引起的一切后果。

承諾人:

  x月x日

醫(yī)師承諾書12

  為確保醫(yī)師資格考試考生信息真實(shí)、準(zhǔn)確、有效,維護(hù)國家考試的嚴(yán)肅性,特就在我單位工作(試用)并報(bào)考××××年醫(yī)師資格考試的`人員有關(guān)情況作如下保證:

  1、保證所有人員提供的個(gè)人身份證明全部真實(shí)、有效;

  2、保證所有人員提供的學(xué)歷證書全部真實(shí)、有效;

  3、保證由我單位出具的《試用期考核合格證明》中所填寫試用(工作)崗位、時(shí)間、考核情況等信息全部真實(shí)。

  附:報(bào)考人員名單

  試用單位(蓋章):

  保證人(法定代表人)(簽字):

  年月日

醫(yī)師承諾書13

  我是報(bào)名參加醫(yī)師資格考試的考生,我已閱讀并知悉了《醫(yī)師資格考試考場規(guī)則》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂<醫(yī)師資格考試暫行辦法>第三十四條的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕32號(hào))等醫(yī)師資格考試相關(guān)規(guī)定,經(jīng)認(rèn)真考慮,鄭重承諾以下事項(xiàng):

  一、保證報(bào)名時(shí)按要求提交的報(bào)考信息和證件真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

  二、自覺服從考試組織管理部門的統(tǒng)一安排,接受監(jiān)考人員的檢查、監(jiān)督和管理。

  三、保證在考試過程中遵紀(jì)守法、誠實(shí)守信。

  四、同意國家醫(yī)師資格考試管理部門根據(jù)實(shí)際工作需要,對(duì)《醫(yī)師資格考試考場規(guī)則》和《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》所做的`修改。

  五、如違反上述承諾,根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂〈醫(yī)師資格考試暫行辦法〉第三十四條的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕32號(hào)),自愿接受處罰,并愿意承擔(dān)由此而引起的一切后果。

承諾人:

  x月x日

醫(yī)師承諾書14

  各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委(衛(wèi)生廳局)、教育廳(教委)、中醫(yī)藥管理局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局、教育局:

  為指導(dǎo)各地做好醫(yī)師資格考試報(bào)名資格審核工作,嚴(yán)格醫(yī)師資格準(zhǔn)入,加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè),根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)將《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定(版)》印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

  國家衛(wèi)生計(jì)生委教育部國家中醫(yī)藥管理局

  3月18日

醫(yī)師承諾書15

  準(zhǔn)旗衛(wèi)生局:

  我叫 ,男(女),現(xiàn)年 歲,民族 聯(lián)

  系電話 ,身份證號(hào) 。

  我未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,我個(gè)人無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,違法從事診療活動(dòng),準(zhǔn)旗衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療監(jiān)督科在我處檢查,給我發(fā)放了《非法行醫(yī)法律責(zé)任告知書》。講述了國家及各級(jí)政府當(dāng)前對(duì)打擊非法無證行醫(yī)的政策、打擊非法無證行醫(yī)的`法律、法規(guī)知識(shí),并對(duì)我講述了一些非法行醫(yī)致人死亡,追究當(dāng)事人刑事責(zé)任的案例。

  通過這些,我決定當(dāng)面做出以下承諾:

  承諾人:

  年 月日

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