醫(yī)療質(zhì)量管理方案通用
為保障事情或工作順利開(kāi)展，就需要我們事先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點(diǎn)。那么什么樣的方案才是好的呢？以下是小編精心整理的醫(yī)療質(zhì)量管理方案通用，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案通用1
病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來(lái)重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。
一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能
負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報(bào)院首長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度
1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。
2、科查：上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁(yè)簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。
3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查和評(píng)分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1—2次病案評(píng)展。
三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求
1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。
2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制
對(duì)影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)1、病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。
2、首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。
3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。 4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。 5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。
6、無(wú)三級(jí)檢診或超過(guò)規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)意，不能通讀。
（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷
1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。
6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)
1、凡新來(lái)院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書寫醫(yī)師姓名。
3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理
（1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評(píng)分5分。
�。�2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評(píng)細(xì)則進(jìn)行扣分。
（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評(píng)分10分；
屬嚴(yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評(píng)分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。
�。�4）加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場(chǎng)指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。
�。�5）加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；
術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評(píng)分5分。
（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專門登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級(jí)護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議的.病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評(píng)分10分。
2、對(duì)輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50—100元，并扣考評(píng)分5分。
3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評(píng)分5分。
4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定
（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。
（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級(jí)醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；
實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生停止實(shí)習(xí)或進(jìn)修。
（3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達(dá)到100%。每下降1%扣科室10分；
不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分；上級(jí)檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評(píng)分各10分。
�。�4）輔助檢查申請(qǐng)單或報(bào)告單不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分。
（5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評(píng)分5分。
�。�6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評(píng)分<85分，每份扣200元，并扣科室考評(píng)分10分；評(píng)分<75分，每份扣400元，并扣科室考評(píng)分20分；克隆病歷每份扣考評(píng)分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。
�。�7）上級(jí)抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級(jí)醫(yī)師200元，科主任100元；
出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長(zhǎng)分別扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫(yī)院或上級(jí)組織病案質(zhì)量檢查評(píng)比，排名前三名獎(jiǎng)勵(lì)200元。全年病歷考評(píng)獲優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)300元。
七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。原醫(yī)院實(shí)行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)處。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案通用2
一、活動(dòng)主題
強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)
二、活動(dòng)時(shí)間
11月1———11月30日
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。
四、活動(dòng)內(nèi)容
�。ㄒ唬├^續(xù)推進(jìn)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識(shí)考試，保基礎(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。
（二）病歷評(píng)比展評(píng)。
時(shí)間：11月5日———11月30日
病歷檢查評(píng)比方法：
1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評(píng)分表》為主，并增加單項(xiàng)否決項(xiàng)。
2、本次展評(píng)病歷形式（項(xiàng)目）占40分（如首頁(yè)、病程記錄時(shí)間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級(jí)查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書等）。
3、本次病歷檢查評(píng)比活動(dòng)，所抽取6—10月份出院病歷。每個(gè)科室提供5份出院病歷，每個(gè)專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織各委員，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進(jìn)行評(píng)比。
�。ㄈ└骷�(jí)醫(yī)師規(guī)范查體大比武。
時(shí)間：11月12日———11月18日
參加人員：所有醫(yī)生
1、評(píng)委從外院聘請(qǐng)，采取五名評(píng)委均分制。
2、競(jìng)賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項(xiàng)中隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行比賽。
3、每場(chǎng)次有兩位選手同時(shí)比賽，比賽時(shí)間為15分鐘，超時(shí)實(shí)行倒扣分。
�。ㄋ模┥钊腴_(kāi)展我院特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程。
1、首先安排優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座，于11月第一周請(qǐng)護(hù)理學(xué)老師講課，目的是規(guī)范護(hù)理行為，深入了解現(xiàn)階段護(hù)理工作的進(jìn)展，更好的`落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
2、安排各科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干到優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房觀摩護(hù)理人員為患者提供的護(hù)理服務(wù)，如：入院護(hù)理、住院期間責(zé)任護(hù)士對(duì)危重病人的管理；出院護(hù)理等，時(shí)間安排在第一周。
�。ㄎ澹﹪�(yán)抓護(hù)理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機(jī)率。
為了達(dá)到警示教育護(hù)理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護(hù)理部將于11月第二周組織全體護(hù)理人員召開(kāi)會(huì)議，請(qǐng)資歷高、閱歷豐富的護(hù)士長(zhǎng)輪流對(duì)科室曾經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會(huì)議上進(jìn)行警示教育。
�。└鶕�(jù)不同科室的專科特色對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論與操作考核。
于11月第三周進(jìn)行規(guī)范護(hù)理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)�？铺厣鲱}。操作定為：無(wú)菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項(xiàng)內(nèi)容。
�。ㄆ撸┨幏劫|(zhì)量書寫評(píng)比。從專家?guī)斐槿＜覍?duì)6—10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每人抽取處方20張進(jìn)行評(píng)選。
�。ò耍┛咕幬飳ｍ�(xiàng)整治交流座談會(huì)，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗(yàn)交流。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評(píng)比，針對(duì)6—10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評(píng)。
（九）藥品不良反應(yīng)上報(bào)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，并對(duì)個(gè)別藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行跟蹤、隨訪。對(duì)報(bào)表質(zhì)量高的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
五、活動(dòng)總結(jié)表彰
本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動(dòng)設(shè)一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金500元，二等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元，三等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金200元，優(yōu)秀組織獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元，優(yōu)秀個(gè)人獎(jiǎng)獎(jiǎng)金100元，各獎(jiǎng)項(xiàng)名額等整個(gè)活動(dòng)結(jié)束后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)決定。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案通用3
一、目的
通過(guò)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，確保我院正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療工作環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)我院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷提高和發(fā)展。
二、目標(biāo)
利用2年的時(shí)間，逐步推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
1、 20xx年2月—12月：
成立我院醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量工作；建立健全我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；初步探索建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制；完成單位全員醫(yī)療質(zhì)量管理法律法規(guī)、制度及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范的培訓(xùn)工作。
2、20xx年1月—12月：
邀請(qǐng)縣衛(wèi)生健康局及上級(jí)醫(yī)院專家到本院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)；進(jìn)一步優(yōu)化完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度；各科室成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管小組；建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制；醫(yī)療質(zhì)量管理工作初步達(dá)到法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化等。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。我院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，其他成員為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由相關(guān)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
四、健全規(guī)章制度
1、過(guò)硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
5、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，不斷提高中醫(yī)特色病種的辨證論治、理法方藥的水平，提高中醫(yī)治療的適宜性、安全性、合理性。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的'始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
六、醫(yī)療安全管理
1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。
4、相關(guān)部門要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
5、建立和完善醫(yī)、患告知制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。
6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系
1、分級(jí)管理及考核：
（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
�。�2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
�。�3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
�。�5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
�。�3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人職稱晉升、年度考核等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
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